淋巴水腫的外科治療

王欣

【提要】 淋巴水腫是一種臨床常見的慢性進展性疾病，嚴重影響患者身心健康。對于難治性Ⅱ、Ⅲ期淋巴水腫，外科治療是最佳選擇。本文結合文獻，介紹淋巴水腫外科治療的現狀，并就將來可能的發展進行展望。

淋巴水腫是由于淋巴液回流受阻，繼發性引起局部組織水腫、脂質沉積及皮下纖維組織異常增生的一種慢性疾病。按發病原因可分為原發性和繼發性兩類。原發性淋巴水腫與淋巴管發育畸形、淋巴結功能缺陷有關，常伴有先天性血管發育畸形[1]；繼發性淋巴水腫與手術、放療和絲蟲感染等密切相關。醫源性淋巴水腫是乳腺癌、卵巢癌、睪丸癌等惡性腫瘤術后的主要晚期并發癥，臨床發生率很高。統計表明，在婦科惡性腫瘤根治術后，下肢淋巴水腫的發生率可高達17%[2]。

1 淋巴水腫的治療現狀

傳統的保守治療包括手法淋巴引流和物理壓迫，是早期淋巴水腫患者的首選治療手段[3]。對保守治療效果不佳的難治性Ⅱ、Ⅲ期淋巴水腫，應積極考慮手術治療。按治療原理，外科治療可分為生理性重建淋巴通路和減容手術兩大類[4]。隨著顯微外科技術的不斷發展，顯微重建淋巴通路已發展為一種重要的治療方法。淋巴管－靜脈分流手術（LVA）主要針對早期淋巴水腫患者。血管化淋巴結移植（VLNT）通過淋巴結的“橋”功能和“泵”功能，重建受區淋巴網絡，常用于較為嚴重的肢體淋巴水腫患者。對于有明顯脂肪沉積變性和纖維組織增生的慢性淋巴水腫患者，減容手術是主要的治療方法。為了減少患者病損和廣泛的瘢痕形成，吸脂術已成為首選的減容手術方式。開放性病變組織切除術目前僅用于治療特別嚴重的患者。經過規范的外科治療，大部分淋巴水腫患者在早、中期均可獲得明顯療效，但目前仍缺乏能夠滿足循證醫學要求的長期隨訪結果。另外，研究顯示，大腦腦膜也存在淋巴引流通道，這一結構的病變可能與阿爾茨海默病有關[5]。因此，有研究嘗試用淋巴靜脈吻合的方法治療阿爾茨海默病，也取得了初步效果，但該結果仍需進一步進行證實。

2 淋巴水腫的外科治療方法

2.1 淋巴管－靜脈吻合術

淋巴管－靜脈吻合術治療早期的肢體淋巴水腫效果明顯。該術式通過吻合淋巴管和皮膚微小靜脈，而建立旁路，將淋巴液分流至靜脈系統，以緩解肢體水腫。按照淋巴管與靜脈的口徑差異，具體的吻合方法可分為端－端吻合、端－側吻合、側－端吻合和多重端－端吻合等。淋巴管－靜脈的吻合質量將直接影響治療效果。選擇有引流功能的淋巴管和無反流現象的小靜脈進行吻合是手術成功的關鍵。術前使用放射性核素淋巴閃爍顯像（RSG）、吲哚菁綠（ICG）淋巴造影等輔助檢查，有助于評估和定位肢體遠端淋巴管的功能。術中ICG 檢查可確認淋巴管－靜脈吻合后的通暢性[6]。Qiu 等[7]隨訪了100 例接受LVA 手術的患者25 個月，患肢周徑平均減小6%，淋巴管炎的發生次數也明顯減少。這表明，LVA 手術能明顯提高患者生存質量。

2.2 血管化淋巴結移植術

自體血管化淋巴結組織瓣移植，是目前治療伴有嚴重淋巴管硬化和閉塞淋巴水腫的最佳外科手段。移植后的淋巴結對肢體遠端淤積的組織間液具有抽吸效果。淋巴液通過淋巴結內的淋巴管－靜脈通路（LVC），被引流入皮瓣內的靜脈系統而實現回流。另外，移植淋巴結還能促進受區淋巴管修復與再生，重建淋巴通路[8-9]。為了充分發揮移植淋巴結的這些功能，必須在移植前徹底切除受區的瘢痕和病變組織。

腹股溝區、腋窩區、頦頸區、胸外側區和腹腔內淋巴結是目前常用的組織供區。移植淋巴結的數量與治療效果呈正相關。但是，如何在治愈疾病同時，成功避免供區的醫源性淋巴水腫，是此類手術的難點，也是當前的研究熱點。應用影像學技術在術前充分評估供區淋巴結，是減少供區并發癥的有效手段。與體表供區不同，以胃網膜淋巴結和空回腸淋巴結為代表的腹腔內供區不存在醫源性淋巴水腫的問題。腹腔鏡技術可有效避免傳統開腹手術的弊端，有助于患者的早期康復。不過，腹腔淋巴結移植無法攜帶皮瓣，肥胖患者或受區位于肢體遠端時，常需另行植皮以覆蓋組織瓣。

腹股溝區是臨床最常用的體表淋巴結供區，淋巴結數量多，皮瓣切取方便。與腹壁下動脈穿支皮瓣（DIEP）聯合移植，可在再造乳房的同時，減輕乳腺癌術后的上肢淋巴水腫[10]。為了保證淋巴結血供，除攜帶較寬的筋膜蒂外，還須另外吻合旋髂淺靜脈（淋巴結在DIEP 血管蒂同側）或旋髂淺動脈+旋髂淺靜脈（淋巴結在DIEP 血管蒂對側）。移植淋巴結可放置于肢體的近端或遠端，但何處更優仍存在爭議。有報道認為，淋巴結受區的不同對治療效果的影響并不存在統計學差異[11-12]。為了充分利用組織間液的重力效應，將移植淋巴結置于肢體遠端似乎更好一些。另外，淋巴結移植和淋巴靜脈吻合協同應用，能獲得更好的治療效果。

2.3 病變組織切除術

病變組織切除術以Charles 術式最為經典，由Charles 等在1912 年首次提出[13]。盡管生理性淋巴重建手術的研究已取得了突破性進展，但是Charles手術在終末期淋巴水腫治療中仍占有一席之地。該術式能徹底切除病變的皮下組織，明顯減少患肢體積，但也存在諸多并發癥，如皮膚潰瘍、瘢痕攣縮、乳頭狀瘤病及切除部位以下水腫加重等[14]。通過保留肢體皮膚穿支血管，用穿支皮瓣的解剖技術分階段切除病變組織，可在一定程度上減少Charles 手術的并發癥。

2.4 吸脂術

對以脂肪沉積和纖維化為主要病理變化的慢性淋巴水腫，吸脂術是首選的減容方式。目前，臨床多采用小切口術式，具有微創、并發癥少等優點，易被多數患者所接受。McGee 等[15]對21 例下肢淋巴水腫患者進行了吸脂術和彈力套聯合治療，并對其中6例進行了長達5 年的隨訪，結果顯示患側下肢體積平均減少了113.6%，這表明吸脂術的長期療效值得肯定。Yoshida 等[16]認為，穩定的壓力治療是保證吸脂術效果的關鍵。術后，至少要求下肢小腿包扎壓力＞40 mmHg，大腿＞20 mmHg，并維持6 個月以上。所有接受吸脂術的患者建議終身使用壓力裝或彈力套，以維持長期治療效果。部分患者可感覺術區麻木，但極少發生皮膚壞死和神經損害等嚴重并發癥。

3 總結與展望

目前，淋巴水腫的外科治療已取得了明顯效果。選擇恰當的適應證，正確地運用相應的外科手段，并輔以持續的康復治療是手術成功的關鍵。多種外科技術聯合應用能更好提升臨床療效。近年來的研究顯示，間充質干細胞能分化為功能性淋巴管的內皮樣細胞；骨髓或脂肪來源的間充質干細胞對淋巴水腫有治療作用[17-19]。實驗研究顯示，基因治療和免疫治療同樣有助于阻止淋巴水腫的臨床進程。因此，這些領域的研究結果可能會進一步提高淋巴水腫的外科治療效果。