脂肪抽吸術在治療慢性晚期淋巴水腫中的應用

肖一丁 龍笑

【提要】 隨著對淋巴水腫病理生理機制認識的深入與治療手段的迭代更新，已有的大量證據表明，無論客觀測量還是患者的主觀感受，脂肪抽吸術均能為慢性晚期淋巴水腫患者帶來顯著的治療效果。本文就脂肪抽吸術用于治療淋巴水腫患者的原理、手術指征、治療效果及聯合應用等方面進行綜述。

淋巴水腫是淋巴回流障礙引起的組織水腫，常見于四肢、頸項部及會陰部。根據國際淋巴協會（ISL）的分期系統，淋巴水腫分為0～Ⅲ期，其中0～Ⅰ期患者的淋巴水腫具有可逆性，被認為尚未產生永久的軟組織器質性病變。但隨著淋巴功能障礙的進一步加重，遠端淋巴管擴張、瓣膜功能喪失，使得大量富含蛋白的淋巴液聚集于四肢皮下組織中，誘發組織慢性炎癥，刺激皮下組織增生，逐漸導致皮下脂肪結構變性且致密，使得水腫不再可逆，進入Ⅱ期，該過程約持續4 個月至10 年不等[1-2]。此時，患者即進入臨床晚期，水腫組織導致肢體沉重與畸形，同時造成疼痛、乏力、感覺障礙等軀體癥狀，也會產生緊張、焦慮、抑郁等社會心理問題[3]。遺憾的是，單獨采取傳統的綜合消腫療法（CDT）對晚期淋巴水腫起效甚微。經典手術方案中的橋接術、Charles 切除術及各種復位成形術很少能兼顧功能與美學效果。新術式中，淋巴靜脈分流或涉及淋巴管移植的顯微外科重建手術雖在概念上非常先進，但由于原有的病變脂肪組織仍然存在，導致患者“減小水腫患肢容積”的根本訴求不能得到充分解決[4]。因皮下脂肪的嚴重變形增生只能通過手術方式去除，而傳統脂肪切除術術后瘢痕明顯，并發癥較多，不能滿足臨床要求[5]。

1 脂肪抽吸在淋巴水腫治療中的早期成果

早在1989 年已有關于脂肪抽吸治療淋巴水腫的報道，O'Brien 等[6]對19 例原發或繼發性淋巴水腫患者進行脂肪抽吸治療，術中采用6～8 mm 吸脂針操作，術后平均隨訪9.5 個月，發現有10 例病情客觀改善，多余肢體容積平均減小了23%；11 例表現出癥狀的主觀改善。但由于當時腫脹麻醉技術尚未普及，并且采用的吸脂針過于粗大，使治療效果并不盡如人意。

1998 年，Brorson 等[7]再次將脂肪抽吸技術應用于淋巴水腫的治療，對28 例未進行分期的上肢淋巴水腫患者采用脂肪抽吸術+彈力衣加壓治療或僅采用彈力衣加壓治療。術后1年發現，聯合治療組患者肢體的相對容積減小104%，而單獨加壓治療組僅減小47%。該研究發現，脂肪抽吸聯合加壓療法比單獨加壓能更有效地減輕上肢淋巴水腫；術后持續應用彈力衣加壓對于手術效果的維持是必要的。迄今為止，該結論依舊是學界廣泛認可，并在臨床得到普遍實行的。

2 適應證與禁忌證

大量文獻表明，無論水腫部位為上肢、下肢或頸頦部，凡術前評估為保守治療失敗的Ⅱ～Ⅲ期慢性淋巴水腫患者，在一般條件允許的情況下，均有行脂肪抽吸手術以減輕患肢容量負荷的指征[8-10]。禁忌證方面，有活動性癌癥、嚴重心肺合并癥或貧血、精神神經疾病、正處于急慢性全身或患肢感染期的患者，以及查體提示水腫可凹度＞4 mm，輔助檢查提示水腫組織內不以脂肪為主要成分時，不建議行脂肪抽吸手術[11-13]。可待原發病好轉，感染控制，或可凹性水腫已通過其他治療方式改善后，再行脂肪抽吸手術。

3 脂肪抽吸技術

脂肪抽吸是整形外科常見的手術之一，主要用于美容目的，有時也用來完成畸形或功能修復，如淋巴水腫、皮膚松垂、巨乳癥、男性乳房、副乳、“水牛背”畸形等。最初的脂肪抽吸采用干性技術，即不預先將稀釋的腎上腺素或麻醉劑注射入脂肪組織中，但該技術容易導致大量失血，現已被淘汰[14]。20 世紀80 年代起，脂肪抽吸開始采用濕性技術，即將與去除脂肪量接近或相等的、含腎上腺素和利多卡因的生理鹽水溶液注射入脂肪組織中，以減小術中出血。1987 年，Klein[15]提出腫脹麻醉技術，進一步將預計吸出脂肪與注入麻醉液的比例調整為1∶2 到1∶3，使得患者的術中出血量明顯減少，圍手術期疼痛減輕，甚至有報道指出可以在無須鎮靜的局麻下完成超過3 000 mL 的脂肪抽吸[16]。

淋巴水腫的病變脂肪中富含纖維成分，在進行脂肪抽吸操作時，鈍針操作需消耗大量體力，且易造成皮下組織與血管的撕脫破裂，導致出血量增加和患者術后疼痛。Schaverien等[5]提出，對于淋巴水腫患者的脂肪抽吸術，一定要采用腫脹麻醉技術，同時術中使用止血帶以減少出血。Wojnikow 等[17]同樣發現，對于乳房切除術后淋巴水腫患者，在行脂肪抽吸術時，輸血次數隨著抽吸量的增加而增加，而使用止血帶和腫脹麻醉均能有效減少輸血次數。

隨著技術的不斷進步，為節約手術醫生的體力，并進一步加強精度，減少出血，各類動力輔助和能量輔助脂肪抽吸技術相繼問世，為淋巴水腫患者的治療提供了新的選擇。動力輔助脂肪抽吸技術被證明在軟組織大量纖維化的情況下有利于脂肪抽吸手術的進行[6]。Granoff 等[18]對41 例上、下肢原發或繼發性淋巴水腫患者采用動力輔助脂肪抽吸治療，術后1 年患者上、下肢的相對容積分別減少111%和115%，總體生活質量（LYMQOL 量表）平均提高33%，且蜂窩織炎發生率減少，并報告對保守治療方式的依賴性降低。激光與超聲（VISER）輔助脂肪抽吸治療淋巴水腫的相關研究也都取得了良好的結果[19-20]。由于淋巴水腫相關的脂肪抽吸手術僅限于淺筋膜層內，不會導致筋膜下脂肪室的變化或損傷破壞既有的淋巴功能，是一種非常安全的治療手段[21-22]。

4 治療結果

上肢淋巴水腫：上肢的慢性淋巴水腫多繼發于乳腺癌，特別是經歷過腋窩淋巴結清掃或圍手術期應用放射性治療的患者，而脂肪抽吸是中、重度乳腺癌相關淋巴水腫（BCRL）最為有效和安全的治療方法之一[23]。Brorson 等[24]的研究發現，對經過放療的乳腺癌患者，應用脂肪抽吸，術后1 年時患肢相對容積平均減小106%，且無嚴重并發癥。水腫<2 500 mL的患者，預期可通過治療達到上肢形態的正常化。Bagheri 等[25]通過組織張力值測量發現，脂肪抽吸術前的淋巴水腫上肢比健側更硬，術后1 年復測時，患肢已與健側一樣柔軟。Schaverien 等[26]的研究發現，BCRL 患者行脂肪抽吸手術后，在最長5 年的隨訪期內，焦慮和抑郁量表評分均顯著降低（P＜0.05）。更長的研究一直隨訪至術后15 年，證明乳房切除術后上肢淋巴水腫患者行脂肪抽吸術，可將冗余容積完全消除并不再復發[2]。

下肢淋巴水腫：有關下肢淋巴水腫行脂肪抽吸治療的研究同樣多見。Lamprou 等[27]發現，對晚期原發或繼發性下肢淋巴水腫患者行脂肪抽吸治療，術后2 年時，原發性淋巴水腫患者患肢相對容積減小79%，而繼發性淋巴水腫患者減小101%。他們認為，術前的雙下肢體積差異和患者性別將影響2 年后的最終結果。Greene 等[28]發現，脂肪抽吸治療能明顯減小下肢淋巴水腫患者的皮膚張力，使得術前陽性的Stemmer征轉陰。Stewar 等[29]的一項為期5 年的追蹤研究發現，下肢淋巴水腫患者采用脂肪抽吸治療，術后3 個月患肢相對容積減小85%，1 年時減小88%，2 年時減小94%，5 年時減小90%，證明了脂肪抽吸手術效果的持久性，但術后必須進行持續的彈力衣加壓治療。

2018 年，我中心對既往文獻中所涉及的上下肢淋巴水腫行脂肪抽吸的案例進行了薈萃分析，總樣本量521 例，上肢345，下肢176，均為Ⅱ、Ⅲ期淋巴水腫患者，在進行脂肪抽吸術后，其相對容積平均減小96.86%，患者生活質量，特別是患肢功能得到顯著改善，且無治療相關的嚴重并發癥[30]。

頸頦部淋巴水腫：頭頸部癌癥行淋巴結清掃手術后，可能產生慢性頸頦部淋巴水腫。Taylor 等[9]通過腫脹麻醉后脂肪抽吸的方式治療淋巴水腫導致的頸頦部畸形，手術采用3 mm吸脂針，在局麻下即可進行，術后取得了較高的患者滿意度。Brake 等[31]發現，頭頸部癌癥術后淋巴水腫患者可以通過頦下脂肪抽吸手術來改善外觀及生活質量，患者在術后均能明顯提高自我認知和自信心。另一項研究顯示，淋巴水腫患者行頦下脂肪抽吸術后，自我外觀感知和主觀外觀評分（MBOE量表與DAS-59 量表）在統計學上均有顯著提高[32]。

5 聯合其他治療方法

控制性加壓療法（CCT）：淋巴水腫病變復雜，單一治療手段往往效果有限。與脂肪抽吸治療相關的幾乎全部文獻都建議術后即刻開始進行彈力衣加壓包扎治療。事實上，脂肪抽吸必須聯合長期加壓治療才能達到理想的治療效果，這一結論已成為共識[33]。Yoshida 等[34]提出，穩定的術后加壓治療是下肢淋巴水腫脂肪抽吸手術成功的關鍵，可以同時使用彈力襪和加壓繃帶，保證術后所需壓力達到小腿＞40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），大腿＞20 mmHg，該壓力值可在術后6 個月下調。Schaverien 等[35]則提出術后每3 個月就應該重新測量并定制新的彈力衣，并終生維持CCT，以鞏固脂肪抽吸手術的治療效果，避免復發，這是由于脂肪抽吸并不能直接解決肢體內的淋巴回流問題，因此仍然需要持續加壓，以控制并減少多余的淋巴液在肢端聚集并造成組織破壞。Brorson[4]通過激光多普勒成像和間接淋巴閃爍顯像的方式證明了CCT 的安全性，指出二者聯合治療不會進一步阻塞已經受損的淋巴運輸，同時還會改善皮膚微循環，進一步降低組織蜂窩織炎的發生率。在另一項有趣的研究中，Karlsson 等[36]發現脂肪抽吸聯合CCT 不僅能有效祛除非凹陷性BCRL 患者的多余脂肪，還會使得術后患肢的肌肉體積減少，這可能是由于術后手臂重量減輕所致。應當注意，CCT 本身造成的不便和不舒適感也應被考慮為并發癥之一，并在進行脂肪抽吸手術前與患者進行充分溝通，對于拒絕進行CCT 的淋巴水腫患者，應避免開展脂肪抽吸手術[3]。有文獻顯示，即便終生穿著彈力衣會帶來諸多不便，但術后患者的總體生活質量仍會明顯提高，這說明脂肪抽吸對于淋巴水腫患者的功能與美學方面的獲益已遠遠超過了加壓治療帶來的負擔[37]。

淋巴管靜脈吻合手術（LVA）：在脂肪抽吸+CCT 的基礎上，進一步聯合顯微鏡下LVA 手術，可達到同時改善淋巴回流的治療效果。Ciudad 等[22]利用Vaser 輔助脂肪抽吸分期或同期聯合LVA 的方式治療晚期淋巴水腫，其上肢和下肢的平均相對周長減少率分別達到90%和85%，且所有患者術后感染率均為0。在另一項研究中，Brazio 等[38]對脂肪抽吸聯合LVA 后的淋巴水腫患者實行了長達2.4 年的隨訪，全部患者患肢相對容積減小均大于82%，平均術后持續加壓時間從12.5 h/d 降低到了7.5 h/d（P=0.003），且11 例曾患蜂窩織炎的患者中，有10 例再無復發。另兩項國內的研究顯示，采用脂肪抽吸+LVA 方式治療下肢與上肢淋巴水腫，術后與術前患肢與健肢各徑線差值均明顯減小，體積差值顯著減小，患肢的丹毒發作頻率下降，松軟程度和墜脹感好轉，差異均具有統計學意義[39-40]。

聯合其他手術治療：除LVA 外，脂肪抽吸聯合其他手術治療淋巴水腫的文獻也屢見不鮮。如有報道顯示，脂肪抽吸術聯合帶血管蒂的淋巴結移植術（VLNT），對Ⅱ～Ⅲ期繼發性下肢淋巴水腫具有協同治療作用，能使患者術后的膝上、膝下及踝周長進一步減小，皮膚張力降低[41-42]。研究顯示，對乳腺癌術后上肢Ⅱ期淋巴水腫患者行脂肪抽吸聯合鎖骨上淋巴結皮瓣移植術，術后各個水平的上肢周長測量值均顯著下降，患者皮膚張力得到改善，淋巴顯像提示淤滯現象減輕，且未出現任何供區并發癥[19]。有研究將脂肪抽吸、背闊肌肌皮瓣移植及淋巴筋膜移植共同應用于出現腋窩瘢痕攣縮的乳腺癌術后淋巴水腫患者，術后平均隨訪26 個月，患肢各個水平的上肢周長均顯著下降，丹毒發作減少[43]。此外還有報道推薦針對特定患者采用改良型皮膚切除吸脂術（mLIPO）治療肢體淋巴水腫，即在脂肪抽吸同期行肢體成形術，術后出現血清腫/血腫、輪廓不規則和皮膚壞死的幾率顯著減少，同時改善了“蝙蝠翼”畸形，患者總體滿意度明顯提高[44]。

多學科會診：淋巴水腫的綜合治療涉及諸多學科，術前由整形外科、康復醫療、影像學、腫瘤學和相關健康領域的專家組建醫療團隊對患者進行多科會診，對于以脂肪抽吸為主要治療手段的淋巴水腫患者具有積極意義[45]。在確定治療指征、設計手術方案、測量患肢體積、更新加壓方案時，主診醫師均需聽取和參考該領域專家的意見進行判斷，以規劃最合理的治療手段，爭取使患者的利益最大化。

6 總結

脂肪抽吸術對于Ⅱ～Ⅲ期慢性淋巴水腫的患者治療效果非常理想，能在術后永久性減輕患肢負荷，改善水腫形態，降低感染風險，顯著提高患者生活質量，無嚴重并發癥產生。該治療可與LVA、VLNT 等手術聯合實施，起到協同治療的效果。為保證手術遠期效果，接受脂肪抽吸術的患者術后需長期應用CCT，該情況術前應向患者充分告知。