腦出血微創治療中如何防范風險提高療效

【摘要】過早手術增加病人再出血或繼續出血的可能。將血壓控制在150～100mmHg左右，能減少血腫擴大及術后再出血。術前盡量不用甘露醇治療，如果需要可用速尿40mg靜注。對于頂額枕葉的血腫可用顱骨的正中線定位，較眼耳線定位更可靠。直接進針到血腫中心部位的方法有些不妥，易引起再出血。先進針于血腫邊緣，將血腫周圍析出的血清和自溶的早期出血引流出來。迅速減小了血腫體積，減輕血腫對腦組織的壓迫，將血清中的凝血酶引流出來，減輕了腦水腫的程度，抽吸點距出血點較遠，減小了再出血的可能。較大血腫多主張兩針穿刺對沖引流。早期對沖引流不妥，對流沖洗使血腫中心的積血很快引出，出血點失去保護易引起再出血，且引流不均，兩針外圍積血易殘留。兩針距離遠點，各自引流，血腫縮小后再對沖引流更為安全徹底。

【關鍵詞】微創； 醫療糾紛； 血腫中心； 出血點； 凝血酶； 血腫邊緣

【中圖分類號】R722.15+1【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0515（2012）11-029-02

近幾年腦出血的微創逐漸普及，治療效果逐漸得到共識，我院從2008到2012年共進行腦出血微創清除術300余例。現總結經驗教訓有幾點心得：

1病例的選擇和術前談話

1.1對于意識清晰，功能受損較輕，愈后較好的病人，應盡量內科保守治療，包括基底節區出血腦葉出血小于30毫升，丘腦出血小腦出血小于15毫升，這類病人如選擇手術并不能明顯改善病人愈后，而病人家屬期望值較高，萬一病情惡化或療效不滿意極易引起醫療糾紛，對于發病時間短，病情有惡化可能，應有手術和保守治療的兩手準備。

1.2對于嗜睡至淺昏迷的病人，功能受損較重，保守治療療效極差，且死亡率較高的這類病人，應選擇微創手術。包括基底節出血30～60mml，丘腦出血15～30mml的病人。術前談話應客觀、誠實、說明手術的必要性和優點，更應說明手術的局限性和風險，避免病人家屬誤認手術是萬能的。

1.3對于中深度昏迷，特別是高齡，身體素質差的病人應該先選擇微創手術。這類病人不能承受開顱手術，保守治療死亡率極高，幾乎無存活可能，只有選擇做微創手術。詳細說明手術的必要性和風險，不能保證療效承諾，充分征求病家意見，了解病家真實想法，讓病家獨立選擇。

2手術時機的選擇及術前治療準備

關于手術時機，目前觀點不太一致，有人主張手術越早越好，有人主張應在發病后6小時，甚至24小時之后手術更好，本人認為應根據病人具體情況，盡量晚些時間手術，過早手術不僅增加病人再出血或繼續出血的可能，由于時間過早，尤其是發病3小時內的病人，出血可能并未停止，術后出血部位壓力梯度增加，引發再出血或出血更難停止。另外早期血腫凝固，易引流不暢，病情加重，使病家誤認手術所致，引起糾紛。如病情允許，不如6小時后或更長時間后手術。對于相對較輕的病人，術前應復查CT，觀察血腫是否腫大，因部分病人盡管臨床病情未明顯加重，但血腫卻有明顯擴大，手術后CT血腫較前擴大，引起家人不理解，誘發糾紛。而對于中深度昏迷特別是有腦疝早期表現的病人，因盡早手術，以期挽救病人生命。關于術前病人術前血壓的控制水平，一般認為血壓不高于200～20mmHg，不降壓處理。人們普遍擔心，降低血壓可降低腦灌注壓，從而加重TSH的血液供應障礙，過度降壓有可能加重腦缺血，對病人功能恢復不利。本人體會將血壓控制在150～100mmHg左右為益，有望抑制超早期血壓增高→活動性出血→顱壓增高→血壓更高的惡性循環，既有利于控制血壓，又能減少血腫擴大及術后再出血的機會，避免了血腫擴大或再出血對病人預后不利影響，如果有條件監護顱壓變化，并注意維持足夠的腦灌注壓，效果會更好。

術前盡量不用甘露醇治療，如果需要可用速尿40mg靜注，即能降低顱內壓又能控制血壓。盡管TSH在24小時內可有水腫發展，但在此期間，突出的矛盾仍為血腫本身對組織的壓迫及持續出血、血腫擴大導致的腦疝。甘露醇能有效降低顱內壓，且使血壓短暫升高，從而血管內壓力與血腫周圍的壓力梯度增加，誘發或加重出血，甘露醇使用后病人臨床表現短暫的平穩甚至減輕，術后病情表現不減輕或加重，易引起病人家屬的誤解，另外甘露醇降低顱內壓減小了血腫內壓，使血腫引流慢且不徹底。當然對于有中深度昏迷或有腦疝發生的病人，術前要用甘露醇以降低顱內壓增加搶救的成功的機會。

3手術進針部位、方向及深度的選擇、手術抽吸量的掌握

對于基低節區出血用眼--耳線定位較準確，但由于病人躁動等原因，CT也有一定的偏差，有時左右半球并不在一個解剖層面，可應用解剖知識給予矯正。額頂葉及枕葉出血的病人定位更易偏差，應仔細矯正或在血腫部位頭皮放置標志物來幫助定位。我們用4cm細銅線膠布固定，然后復查CT定位效果很好。進針方向：一般是正對血腫中心，垂直于顱骨面，有利于進針時的固定，進、拔針較為容易。對于頂額枕葉的血腫可用顱骨的正中線定位，較眼耳線定位更可靠。關于進針深度，過去主張直接進針到血腫中心部位，本人在實踐中體會這種方法有些不妥。因血腫中心多靠近出血點，抽吸后出血點內外壓力差急驟增大，易引起再出血，且血腫中心的血液較為凝固，不易抽出，本人曾經遇到幾例穿刺后抽不動，誤認為未在血內，但復查CT卻在血腫中心部位，稍退針后抽吸順利。以后手術時先進針于血腫邊緣。先將血腫周圍析出的血清和自溶的早期出血引流出來。一方面迅速減小了血腫體積，減輕血腫對腦組織的壓迫，另一方面將血清中的凝血酶引流出來，從而減輕了腦水腫的程度，更重要的是抽吸點距出血點較遠，不會引起出血部位壓力梯度的迅速增大，減小了再出血的可能。隨著血腫體積的縮小和出血部位的穩定，再逐漸進針使引流更為安全徹底。穿刺后第一次抽吸量不宜過大，應輕柔不能強行抽吸，對于血腫較小發病時間較短，意識狀態較輕的病人可不抽吸，僅用尿激酶2萬單位保留，適時放開引流，因為對這類病人強制抽吸易引起再出血使病情加重。對于血腫較大危機生命或發病時間較長超過6小時的病人，血腫部分溶解，抽吸較容易，可抽出血腫的30%左右，以期減小對腦組織的壓迫損傷。

4術后沖洗引流，拔針時機的掌握，拔針困難時的處理

術后沖洗是腦出血微創清除時的主要工作，早期2～4小時沖洗一次，2～4天后8～12小時沖洗一次。早期每次沖洗量2～10mml，應緩慢沖洗切忌過度沖洗，欲速而不達，誘發再出血。一般用5～10mml緩慢沖洗后，尿激酶2～4萬單位保留2～4小時放開引流，病情較重者開始可保留半小時到1小時放開，以后逐漸延長保留時間。2～5天后，血腫引流可達90%以上。較大血腫多主張兩針穿刺對沖引流。本人體會早期對沖引流不妥，兩針相距3～5cm為宜，相距過近，一方面手術時不方便操作，另一方面兩針距離近，很快相通，對流沖洗使血腫中心的積血很快引出，出血點失去保護易引起再出血，且引流不均，兩針外圍積血易殘留。兩針距離遠點，各自引流，血腫縮小后再對沖引流更為安全徹底。引流3～5天后可復查CT，考慮拔針。拔針時易緩慢，如果拔針困難，不要強行拔針，防止斷針，應將保存的金屬針芯插入，用持針器緩慢旋轉拔出。