超聲造影與超聲彈性成像在肺周圍性腫塊中的應(yīng)用價(jià)值

吳正華，左麗娟，張 誠(chéng)

(1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院a.保健處； b.超聲醫(yī)學(xué)科，南昌 330006；2.高安市人民醫(yī)院超聲科，江西 高安 330800)

隨著超聲影像技術(shù)的快速發(fā)展，超聲造影(contrast enhanced ultrasound，CEUS)及超聲彈性成像等新技術(shù)逐漸受到臨床重視。CEUS被稱為超聲醫(yī)學(xué)的第三次革命，它主要通過(guò)一種純血池顯影劑清晰地顯示組織內(nèi)微血流灌注情況，并通過(guò)不同病變內(nèi)微血流灌注情況不同來(lái)鑒別良惡性；超聲彈性成像是通過(guò)獲得組織的硬度信息來(lái)鑒別病變的良惡性。目前，CEUS及超聲彈性成像已被廣泛應(yīng)用于臨床多個(gè)臟器，如甲狀腺、乳腺、肝臟、腎臟等[1]，但應(yīng)用于肺周圍性腫塊中仍較少。本研究旨在探討通過(guò)組織微血流灌注及軟硬度等信息為臨床鑒別病灶的性質(zhì)提供參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年10月至2021年6月來(lái)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢查，胸部CT發(fā)現(xiàn)肺周圍性腫塊并經(jīng)病理證實(shí)的患者56例，其中男36例，女20例，年齡26～82歲，平均(58.34±13.15)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：超聲可探查到的肺周圍性腫塊。排除標(biāo)準(zhǔn)：心功能Ⅳ級(jí)(NYHA心功能分級(jí))；有藥物過(guò)敏史。所有患者均簽署CEUS知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法

CEUS采用Simens sequoia高檔超聲診斷儀，C5-1探頭頻率為1～5 MHz，機(jī)械指數(shù)(MI)<0.06，造影劑為意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維。常規(guī)超聲明確病灶的一般信息，如部位、形態(tài)、大小、回聲、邊界、內(nèi)部血流情況等。CEUS前需訓(xùn)練患者呼吸動(dòng)度，造影檢查時(shí)將5.0 mL生理鹽水與造影劑干粉充分振蕩搖勻。受檢者肘部留置針，然后用5 mL注射器抽取2.5 mL造影劑溶液經(jīng)肘部淺靜脈快速團(tuán)注,隨后立刻沖注5.0 mL生理鹽水，觀察病灶內(nèi)造影劑灌注增強(qiáng)模式(無(wú)增強(qiáng)、樹(shù)枝狀、枯枝狀、棉花狀)、增強(qiáng)均勻度(均勻、不均勻)。CEUS的灌注特征表現(xiàn)為慢進(jìn)、不均勻性增強(qiáng)或呈棉花狀、枯枝狀增強(qiáng)，可提示為惡性[2]。

超聲彈性成像檢查采用Simens sequoia高檔超聲診斷儀，C5-1探頭頻率為1～5 MHz。配備剪切波彈性成像(shear wave elastography,SWE)技術(shù)，取樣深度<8.0 cm。常規(guī)超聲明確病灶一般信息后行剪切波速度(shear wave velocity，SWV)檢測(cè)。訓(xùn)練患者的呼吸動(dòng)度，讓患者盡量吸氣后屏氣，探頭與體表保持垂直并固定，減少呼吸對(duì)測(cè)量的影響；測(cè)量SWV，連續(xù)3次，測(cè)量時(shí)需避開(kāi)壞死、鈣化及支氣管走行的區(qū)域，測(cè)量結(jié)果取平均值以減少測(cè)量偏倚。超聲彈性成像診斷肺周圍性腫塊良惡性依據(jù)SWV值大小，根據(jù)ROC曲線得出最佳截點(diǎn)值(cut-off值)，SWVcut-off值為肺惡性腫瘤。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 病理診斷

56例肺周圍性腫塊中，惡性病變27例，其中鱗狀細(xì)胞癌10例，腺癌13例，小細(xì)胞肺癌3例，大細(xì)胞肺癌1例；良性病變29例，其中炎性病變13例，肉芽腫性炎6例，結(jié)核7例，真菌感染2例，纖維瘤1例。

2.2 CEUS診斷

CEUS中肺良惡性病變的始增時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CEUS診斷肺良惡性病變的增強(qiáng)模式、增強(qiáng)均勻度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；良性病變病灶-肺灌注時(shí)間差多小于2.5 s，呈均勻樹(shù)枝狀增強(qiáng)，惡性病變病灶-肺灌注時(shí)間差多大于2.5 s，呈不均勻棉花狀或枯枝狀增強(qiáng)。CEUS中病灶-肺灌注時(shí)間差以2.5 s為臨界值在肺周圍型腫塊定性診斷中的敏感度、特異性、準(zhǔn)確率分別為80.8%、82.8%、83.9%，AUC為0.827。見(jiàn)表1、圖1。

2.3 超聲彈性成像診斷

超聲彈性成像對(duì)肺周圍性腫塊進(jìn)行定量檢測(cè)，良惡性病變的SWV值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。超聲彈性成像以SWV=1.35 m·s-1為臨界值在肺周圍性腫塊定性診斷中的敏感度、特異性、準(zhǔn)確率分別為77.8%、79.3%、78.6%，AUC為0.799(圖1)，Kappa值為0.571，肺周圍良性病變SWV多小于1.35 m·s-1，肺周圍惡性病變SWV多大于1.35 m·s-1。

表1 肺周圍性腫塊良惡性病變中CEUS指標(biāo)的比較

1-特異性/%圖1 CEUS與超聲彈性成像對(duì)肺周圍性腫塊的診斷價(jià)值

表2 肺周圍性腫塊良惡性病變超聲彈性成像SWV值的比較

2.4 CEUS與超聲彈性成像診斷準(zhǔn)確率比較

CEUS與超聲彈性成像診斷準(zhǔn)確率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；CEUS與超聲彈性成像的Kappa值分別為0.679、0.571(均為中高度一致)，說(shuō)明CEUS與超聲彈性成像均能較好地對(duì)肺周圍性腫塊做出診斷。見(jiàn)表3。

表3 CEUS與超聲彈性成像在診斷肺周圍性腫塊中的對(duì)比 n=56

2.5 典型病例

患者，男性，61歲，二維超聲示右肺周圍可見(jiàn)不規(guī)則形低回聲腫塊(圖2A)；CDFI示病灶內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則線狀血流(圖2B)；該病灶經(jīng)超聲彈性成像檢測(cè)SWV大于1.35 m·s-1，超聲彈性診斷為惡性病變(圖2C)；CEUS示病灶呈不均勻性枯枝狀增強(qiáng)(圖2D)，CEUS診斷為惡性病變。最后經(jīng)病理證實(shí)為鱗狀細(xì)胞癌。

A：二維超聲；B：CDFI；C：超聲彈性成像。圖2 肺鱗狀細(xì)胞癌影像表現(xiàn)(患者男，61歲)

D：CEUS。圖2(續(xù))

3 討論

在全球腫瘤的發(fā)病率中肺癌位于第二位，病死率排名第一[3]，對(duì)人類的健康造成了嚴(yán)重的威脅，肺癌的及早發(fā)現(xiàn)及診治能為患者的預(yù)后起到重要作用。當(dāng)前，肺部CT或支氣管鏡等檢查技術(shù)是肺部病變?cè)\斷的主要手段。但隨著高分辨率超聲的出現(xiàn)，超聲可清晰地顯示肺周圍性腫塊，常規(guī)超聲可了解病灶的一般信息，如位置、形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲、血流等，但對(duì)組織內(nèi)微血流情況不敏感且不能評(píng)估組織軟硬度情況。CEUS及超聲彈性成像作為一種新技術(shù)，可顯示組織內(nèi)的低速血流情況[4]及病灶的硬度信息，根據(jù)微血流及硬度值可間接診斷病灶的良惡性。

肺臟供血與肝臟類似，具有特殊性，由肺動(dòng)脈與支氣管動(dòng)脈雙重動(dòng)脈供血，這種特殊性為鑒別肺良惡性病變提供了可能。有研究[5-6]表明肺良性病變多為肺動(dòng)脈供血，肺惡性病變多為支氣管動(dòng)脈供血，且以病灶-肺灌注時(shí)間差以2.5 s為臨界值診斷肺良惡性病變的準(zhǔn)確率可在90%以上[7]。本研究中，CEUS以病灶-肺灌注時(shí)間差為2.5 s作為最佳截點(diǎn)值診斷肺周圍性病變良惡性的敏感度、特異性、準(zhǔn)確率為80.8%、82.8%、83.9%，肺良性病變始增時(shí)間小于惡性病變，肺良性病變病灶-肺灌注時(shí)間差多小于2.5 s，呈均勻樹(shù)枝狀分布，主要原因可能是病灶多為炎性病變，多由肺動(dòng)脈供血；惡性病變病灶-肺灌注時(shí)間差多大于2.5 s，呈不均勻性枯枝狀或棉花狀增強(qiáng)，主要原因可能為腫瘤侵襲破壞肺動(dòng)脈由支氣管動(dòng)脈代償供血，且形成動(dòng)靜脈瘺、液化壞死等。有部分肺結(jié)核和慢性炎癥被誤診，可能原因是肺結(jié)核不同時(shí)期表現(xiàn)不一，致診斷較為困難；部分慢性炎癥病變因由支氣管動(dòng)脈供血，故有時(shí)較難與肺惡性腫瘤相鑒別。始增時(shí)間可能會(huì)受患者心臟跳動(dòng)、呼吸運(yùn)動(dòng)或注射造影劑的速度等因素影響而出現(xiàn)誤差，而病灶-肺灌注時(shí)間差可避免上述因素的影響，且以2.5 s為最佳截點(diǎn)值鑒別肺周圍型病變良惡性具有較高準(zhǔn)確率[7-8]。

本研究對(duì)56例病例進(jìn)行超聲彈性成像檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)惡性病變的SWV高于良性病變，這可能是因?yàn)槟[瘤細(xì)胞增殖、細(xì)胞間質(zhì)增生等引起病變組織硬度較硬。超聲彈性成像以SWV=1.35 m·s-1為臨界值鑒別診斷肺周圍性病變良惡性的敏感度、特異性、準(zhǔn)確率分別為77.8%、79.3%、78.6%，與CEUS相比略低，但兩者準(zhǔn)確率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且二者的Kappa值均為中高度一致，說(shuō)明CEUS與超聲彈性成像技術(shù)均能較好地對(duì)肺周圍性病變的良惡性做出診斷。耿群等[9]對(duì)153例肺周圍性病變進(jìn)行VTQ定量檢查，取1.31 m·s-1作為鑒別良、惡性病變的截?cái)嘀担涿舾卸取⑻禺惗确謩e為72.4%、84.4%；黃樂(lè)文等[10]對(duì)112例肺周圍性病變行SWE定量檢查,以Emax=10.35 kPa、Emean=5.85 kPa作為鑒別診斷良惡性病變閾值，其敏感度、特異度分別為74.36%、72.22%和81.58%、80.78%。本研究中超聲彈性成像在肺周圍性病變中的研究與上述研究[9-10]結(jié)果較一致。本文56例病例中，超聲彈性成像將5例惡性病變誤診為良性，這5例經(jīng)CEUS發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)存在部分液化壞死：超聲彈性成像檢查到壞死區(qū)，SWV值低，考慮良性病變，但經(jīng)CEUS檢查病灶呈不均勻性枯枝狀增強(qiáng)，提示為惡性病變，糾正了診斷；CEUS將5例良性病變誤診為惡性，這5例病變可能是隨著病程由急性轉(zhuǎn)為慢性，支氣管動(dòng)脈逐步代償參與血供致使其CEUS表現(xiàn)多不典型，但其中2例炎性病變經(jīng)超聲彈性成像檢查彈性值低，提示為良性病變得以糾正。

綜上所述，CEUS與超聲彈性成像在肺周圍性病變良惡性診斷方面可提供重要信息，二者在肺周圍性腫塊的診斷中能起到互補(bǔ)作用，為臨床正確診治疾病提供參考。本研究中CEUS與超聲彈性成像在肺周圍型腫塊中的應(yīng)用樣本量有限，尚需大樣本數(shù)據(jù)繼續(xù)研究證實(shí)。