鼻腔擴容術治療鼻阻塞69例臨床分析

向維仁，黃泉龍

(九江市第一人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，江西 九江 332000)

鼻阻塞是鼻部比較常見的一種臨床癥狀，易反復發作，嚴重影響患者的生活質量。有研究[1]表明，上呼吸道阻塞疾病包括鼻中隔偏曲、鼻息肉、慢性鼻竇炎、變應性鼻炎、鼻腔惡性腫瘤及阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)等。上呼吸道阻塞疾病作為源頭性疾病[2]，主要通過鼻-心-肺反射，增加心血管系統負擔，繼而誘發心、肺相關慢性疾病[3-5]。鼻阻塞是上呼吸道阻塞中最為直接的臨床癥狀，鼻阻塞改善后能夠間接地降低鼻腔阻力，既而能夠減低心血管系統疾病風險，提升患者生活質量[6]。臨床上多數鼻阻塞由鼻腔鼻竇結構異常導致，包括鼻中隔偏曲、竇口鼻道復合體炎癥或息肉堵塞、下鼻甲肥大(黏膜肥厚、骨質增生)、中鼻甲結構異常(反張、泡性中鼻甲、肥大)等[7]。本研究通過對69例因鼻阻塞行鼻腔擴容術治療患者的臨床資料進行回顧性分析，探討鼻腔擴容術治療鼻腔結構異常導致的鼻阻塞的臨床效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2019年6月至2020年10月九江市第一人民醫院收治的因鼻阻塞行鼻腔擴容術治療的患者69例，術前經鼻內鏡及副鼻竇CT檢查證實為鼻腔解剖結構異常，但沒有明顯炎性及占位性病變，入院前鼻阻塞視覺模擬量表評分(VAS評分)>5分。69例患者中男40例，女29例；年齡18～70歲，平均36.5歲；病程0.5～7年，平均2.3年；其中單純鼻中隔偏曲40例，單純下鼻甲肥大5例，單純中鼻甲肥大8例，單純鉤突肥大3例，混合型結構異常13例，鼻中隔偏曲患者主要為C形偏曲，S形偏曲也較為常見；臨床癥狀主要表現為鼻阻塞，部分可有頭痛、頭昏及鼻出血等癥狀。

1.2 治療方法

患者入院后，詢問病史，行一般體格檢查及?？茩z查，選取早、中、晚3個不同時段分別對患者進行鼻阻塞VAS評分，同一患者取3次平均值作為最終的術前VAS評分。

采用德國ATOMS鼻阻力儀行鼻阻力檢測。檢查前應讓患者處于安靜，溫度及濕度適中的檢查室內，檢查前避免運動及使用影響鼻阻塞的相關藥物，將鼻腔清理干凈，囑患者放松并配合操作。檢查選早、中、晚3個時間段分別進行，以減少鼻周期對鼻阻力測量的影響，同一患者取3次平均值作為最終術前的鼻阻力值(NAR值)。

鼻腔擴容術主要針對鼻中隔偏曲和鼻腔外側壁結構異常引起的鼻阻塞[8]，是目前解決鼻阻塞的有效方法，包括鼻中隔矯正術、下鼻甲手術(骨質外移、黏膜下消融、黏膜下骨質切除術)、中鼻甲手術(骨折內移、部分切除術)等。應根據患者鼻內鏡及副鼻竇CT檢查結果，對不同患者采取不同的手術方式，如對鼻中隔偏曲患者行鼻中隔矯正術，下鼻甲肥大患者行下鼻甲手術，中鼻甲肥大患者行中鼻甲手術等。通過手術擴大鼻腔有效通氣容積，減輕鼻腔阻力，緩解上氣道阻塞，恢復鼻腔正常通氣。

術后常規復查換藥，促進術后恢復，術后6個月再次行鼻阻塞VAS評分及NAR值測定。

1.3 預后

69例患者均順利完成手術及術后6個月隨訪，68例患者鼻阻塞癥狀改善明顯；1例患者鼻阻塞無明顯減輕，考慮為隨訪時患急性鼻炎致黏膜充血及功能失調引起鼻阻塞。所有患者無鼻干、過度通氣及鼻腔粘連等并發癥。

69例患者術前VAS評分為(7.320±1.725)分，術后VAS評分為(1.265±0.293)分，經統計學配對t檢驗分析，術后VAS評分較術前顯著降低(P<0.001)，表明鼻腔擴容術主觀上顯著改善了患者鼻阻塞癥狀。

69例患者術前NAR值為(0.415±0.029)kPa·L-1·s-1，術后NAR值為(0.158±0.019)kPa·L-1·s-1，經統計學配對t檢驗分析，術后NAR值較術前顯著降低(P<0.01)，表明鼻腔擴容術客觀上顯著改善了患者的鼻腔通氣情況。

2 討論

鼻阻塞是鼻部比較常見的一種臨床癥狀，常為患者就診的主要原因，多反復與持續性發作共存，伴隨鼻干、頭痛及咽痛等一系列癥狀，嚴重影響患者的生活質量[7]。而鼻阻塞VAS評分作為患者主觀性評分，對鼻阻塞術前術后對比分析有直接作用。本研究69例患者術后VAS評分較術前顯著降低(P<0.001)，表明對不同患者采取不同的鼻腔擴容術后，取得了明顯的效果，對改善患者鼻阻塞主觀感受有明顯作用。而另一方面，作為鼻阻塞患者的客觀評估指標，NAR值也能夠一定程度上反映鼻腔的通暢情況。本研究69例患者術后NAR值較術前顯著降低(P<0.01)，表明鼻腔擴容術客觀上顯著改善了患者的鼻腔通氣情況。

解決上呼吸道阻塞源頭因素的有效方法之一為主要針對鼻腔結構異常的鼻腔擴容術，其主要內容包括鼻中隔結構異常及鼻腔側壁的結構異常[8]。不同手術方式的選擇需要充分平衡鼻腔結構、功能與臨床癥狀三者之間的關系，在糾正鼻腔病理性改變的同時，需要保持鼻腔兩側氣流分布的對稱性，以維持正常通氣功能[9]。針對不同患者，對術前通過鼻內鏡及CT等進行評估，明確鼻腔內解剖異常部位，充分考慮功能與結構及癥狀的關系，選擇個性化及特異性的手術方式。如單純性鼻中隔偏曲患者，在行鼻中隔偏曲矯正手術中需要完整保留鼻中隔骨性支架，為避免術后鼻部塌陷，手術中還需要關注鼻中隔生長過程中產生異常張力的處理，從而保持鼻中隔應有的生物力學支撐性，其中三線減張法值得推薦[10]。鼻甲減小術也用于鼻腔擴容術中，其中包括縮小下鼻甲或中鼻甲的大小，手術方法包括部分切除、黏膜下切除、骨折外固定、表面燒灼、黏膜下燒灼、激光治療、射頻治療，以及當中鼻甲有大泡性鼻甲時，在內鏡下切除大泡性鼻甲等[11]。鼻瓣重建術包括重建內或外鼻瓣(如擴張器移植、耳軟骨巴頓移植、J皮瓣，以及各種鼻內和鼻外縫合技術等)，在增大鼻氣道、降低鼻瓣塌陷程度及降低鼻氣道阻力等方面也有一定的作用，本研究中，暫未開展此類相關手術。無論何種手術，手術中應注意保護鼻腔黏膜，防止過度手術，造成術后鼻腔過度通氣，致其他并發癥。本研究中，對69例患者分別采取個性化的手術，68例術后鼻阻塞均改善明顯，其中1例患者鼻阻塞無明顯減輕，考慮因近期急性鼻炎致黏膜充血及功能失調引起鼻阻塞?；颊咝g后恢復良好，無鼻干，過度通氣及頭痛等癥狀。

鼻氣道阻塞的治療和診斷需要了解鼻的形態和功能。鼻腔氣道阻塞可以是結構性的，也可以是生理性的，或者兩者兼而有之[12]。解剖原因包括鼻中隔偏曲、內鼻瓣狹窄、外鼻瓣塌陷和鼻甲肥大，因此，鼻阻塞的治療必須經過慎重思考，做出個性化選擇，手術的目標是解決畸形問題，緩解并解除鼻阻塞，而不僅僅是擴大鼻腔[13]。手術中需要注意的是，無論采取哪種手術方式，都應保持雙側鼻腔通氣的對稱原則。部分醫者在對慢性鼻竇炎患者行鼻竇開放術時，不重視保持兩側鼻腔通氣的對稱性，造成部分患者術后兩側鼻腔通氣不對稱，進而由于一側過度通氣而引起反射性頭痛，反而加重了患者的痛苦并影響其生活質量。其次，在糾正鼻阻塞引起的睡眠疾病時，對稱原則在行鼻腔擴容術時也顯得異常重要，一側的過度通氣或者一側的鼻塞往往對患者睡眠造成很大的影響。在引起上呼吸道狹窄、阻塞的眾多因素中，源頭往往是鼻阻塞，因此，解決上呼吸道阻塞要從源頭做起，對于輕、中度睡眠氣道阻塞患者，開展鼻腔擴容術，進行早期干預治療，具有重要臨床應用價值[6]。