妊娠期高血壓患者子癇前期和胎盤血流灌注及子宮動脈血流間的關系

李 茜，雷利娜，周新利

(河南科技大學第一附屬醫院產科，河南 洛陽 471000)

妊娠高血壓疾病(HDP)主要包含了妊娠高血壓和子癇前期等相關疾病，大多是在孕周≥20周出現，臨床上常表現為水腫、蛋白尿、高血壓等癥狀，是導致孕婦死亡的重要原因之一。隨著疾病的進一步發展，可能會造成患者多個器官并發癥出現，且發生胎兒宮內生長受限、發育遲緩、早產等嚴重并發癥，繼而威脅孕婦和胎兒的生命健康。在妊娠期間，子宮動脈會發生一系列生理變化，妊娠后血管會逐步增粗、變直，血流速度也隨之增大，呈現低阻高流狀態，隨著孕周的增加，子宮動脈血流動力學參數也逐漸降低。有研究[1]指出，子癇前期孕婦子宮動脈血流動力學和胎盤血流灌注參數明顯高于正常孕婦。本文在超聲指導下對孕婦和胎兒重要器官的血流動力學和胎盤血流灌注參數進行無創、實時動態的評估，預測子癇前期疾病的發生及嚴重程度，探討妊娠期高血壓患者子癇前期和胎盤血流灌注及子宮動脈血流間的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年6月河南科技大學第一附屬醫院妊娠期高血壓孕婦168例為研究組,其中單純妊娠期高血壓患者64例(妊娠期高血壓亞組),輕度子癇前期患者58例(輕度子癇前期亞組),重度子癇前期患者46例(重度子癇前期亞組)；選取同期正常妊娠孕婦40例為正常對照組。研究組年齡23～37歲，平均(30.05±3.59)歲；孕周21～34周，平均(27.50±2.71)周。正常對照組年齡24～37歲，平均(30.55±3.72)歲；孕周22～34周，平均(28.06±2.60)周。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

納入標準：研究組孕婦經臨床檢查均確診為妊娠期高血壓[2]，單胎妊娠，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、舒張壓≥90 mmHg，孕婦及家屬知情并簽訂知情同意書。排除標準：伴有其他妊娠并發癥、心肝腎功能不全，合并系統性紅斑狼瘡、甲狀腺亢進癥、惡性腫瘤，胎兒患有發育遲緩或者先天缺陷。

1.2 觀察指標與檢測方法

1)子宮動脈血流動力學參數：采用美國GE公司生產的多普勒超聲診斷儀探查胎盤，清晰顯示出子宮螺旋動脈后，選取臍帶游離階段血流方向和取樣線平行階段檢測子宮動脈舒張末期流速值(D)、收縮期峰值流速(S)。時間平均峰值流速(TAPV)：為1個心動周期內峰值血流速度的時間平均值。計算搏動指數(PI)和阻力指數(RI)：搏動指數(PI)=(S-D)/TAPV；阻力指數(RI)=(S-D)/S。血流速度峰谷比：S/D。

2)胎盤血流灌注參數：在胎兒安靜狀態時，醫護人員囑咐患者減低呼吸幅度，開啟三維血管模式和三維能量多普勒模式，選取臍帶垂直進入至胎盤部位，完全顯示出胎盤基底膜面直至絨毛膜板完整血管樹，入射角度為40°，掃描時間為10～15 s，快速完成圖像采集。并采用計算機輔助分析軟件對所獲得的圖像數據加以分析，測量胎盤血管化指數(VI)、血流指數(FI)及血管化血流指數(VFI)。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 子宮動脈血流動力學參數對比

妊娠期高血壓亞組、輕度子癇前期亞組、重度子癇前期亞組的PI、RI、S/D均高于正常對照組(P<0.05)。見表1。

表1 各組孕婦子宮動脈血流動力學參數對比

2.2 胎盤血流灌注參數對比

妊娠期高血壓亞組、輕度子癇前期亞組、重度子癇前期亞組的VI、FI、VFI均低于正常對照組(P<0.05)。見表2。

表2 各組孕婦胎盤血流灌注參數對比

2.3 子宮動脈血流動力學參數對子癇前期的診斷價值

經ROC曲線分析得知，PI、RI、S/D診斷子癇前期的曲線下面積(AUC)分別為0.921、0.952、0.848，見表3、圖1。

表3 子宮動脈血流動力學參數對子癇前期的診斷價值

1-特異性圖1 子宮動脈血流動力學參數對子癇前期的診斷價值

2.4 胎盤血流灌注參數對子癇前期的診斷價值

經ROC曲線分析得知，VI、FI、VFI診斷子癇前期的AUC分別為0.833、0.743、0.631，見表4、圖2。

表4 胎盤血流灌注參數對子癇前期的診斷價值

1-特異性圖2 胎盤血流灌注參數對子癇前期的診斷價值

3 討論

子癇前期是妊娠女性患病率較高的疾病，患者在病理和生理方面發生變化主要為毛細血管通透性增加、組織缺血缺氧、血管內皮損傷、組織灌注量降低和蛋白滲漏至組織間隙，增大了孕婦子宮動脈血流阻力。而在妊娠狀態下胎盤和胎兒生長代謝均依賴胎盤絨毛間隙血液灌注，隨著孕周不斷增大，子宮血流速度可由50 mL·min-1升高至足月狀態的500～750 mL·min-1，故臍動脈和子宮動脈需維持較高的流速舒張期血流才可滿足胎兒的發育需求；但胎盤生成不良主要是因為螺旋小動脈浸潤能力下降，子宮動脈血流阻力不斷增加，胎盤血流灌注下降，從而造成胎盤血流、子宮血流發生高抵抗現象，這一病理變化在子癇前期中不斷加重，一定程度上難以逆轉[3]。因此，積極尋求有效的預測指標并對子癇前期患者進行及時干預尤為重要。

目前彩色多普勒超聲是監測胎兒生長發育情況的主要方式，子宮動脈血流動力學參數中PI是指血流波形整體狀況，PI值越高表示舒張末期流速、平均血流速度下降；RI可充分反映出動脈血流阻力；S/D可反映動脈舒張和收縮功能。本研究結果顯示，妊娠期高血壓患者PI、RI、S/D值均高于正常對照組，且隨著疾病病情的加重PI、RI、S/D值逐步升高。這可能是由于妊娠期高血壓患者胎盤滋養層細胞合成胎盤生長因子能力下降，難以充分浸潤子宮螺旋小動脈，嚴重影響絨毛外滋養細胞的浸潤和增殖能力，血管管腔擴張受限，造成其重鑄障礙和重鑄深度達到蛻膜階段，促使子宮胎盤循環血流阻力提升，影響胎兒-胎盤血液供應；同時還可抑制合體滋養細胞胎盤生長因子的分泌，內皮細胞損害后修復作用下降，使胎盤缺氧缺血不斷進展，最終造成子癇前期發生。因此PI、RI、S/D值可反映子宮動脈血流情況，可作為評估子癇前期發生以及病情的良好參考指標[4]。經ROC曲線分析結果顯示，PI、RI、S/D診斷子癇前期的AUC分別為0.921、0.952、0.848，具有較高的特異性和敏感度，與陳佳等[5]研究相一致，進一步表明子宮動脈血流動力學參數可充分反映孕婦胎盤血流狀況，為預測子癇前期疾病的發生提供良好依據。

三維能量多普勒超聲可有效檢測胎盤血管樹，其通過容積直方圖獲得和血管相關的指數，可定量評估胎盤血管灌注情況；VI是指目標區域單位容積內血管數目，FI是指目標容積區域內血流信號的平均強度；VFI是對FI、VI的綜合表示。本研究結果顯示，研究組各亞組VI、FI、VFI值均低于正常對照組，且隨著病情的加重VI、FI、VFI值逐漸下降。胎盤是胎兒與母體進行物質交換的器官，胎盤發育情況對胎兒生長具有直接關系，胎盤滋養細胞侵襲能力不足可造成胎盤低灌注是當前公認的子癇前期發生階段之一，孕婦在妊娠期發生高血壓，會造成胎盤絨毛血管狹窄、痙攣，阻力得以增大，并出現胎盤絨毛鈣化、絨毛變性、水腫等一系列病理變化，數目也根據不同程度下降，導致胎盤功能損傷，營養輸送功能降低，誘發胎兒子宮內缺血缺氧，最終導致子癇前期發生和病情加重。表明妊娠期高血壓會直接影響孕婦胎盤血流灌注，VI、FI、VFI值可良好反映妊娠期高血壓患者子癇前期的發生以及嚴重程度[6]。ROC曲線分析結果顯示，VI、FI、VFI診斷子癇前期的AUC分別為0.833、0.743、0.631，具有較高的敏感性和特異性，與馬斌等[7]研究相一致。VI、FI、VFI值對患者不同血流方向的信息具有極強的敏感性，可良好降低因血液流動速度、血管交叉、血管彎曲等情況對血流方向信息所造成的影響，同時通過不同方位可展現血流灌注情況，有助于良好預測子癇前期疾病的發生。

綜上所述，子宮動脈血流動力學參數PI、RI、S/D與胎盤血流灌注參數VI、FI、VFI在評估子癇前期疾病中的敏感度和特異度均較高，兩種參數可為妊娠高血壓患者發生子癇前期提供評估依據，對子癇前期早期檢測具有重要意義。