不同術式一側睪丸取精對對側睪丸生精功能影響的比較

石水波，馮 亮，張振東，羅龍華，曾 芳，劉 蓮，李冬水

(南昌大學第一附屬醫院a.男科； b.病理科，南昌 330006)

據報道[1]，全球約有15%的育齡夫婦受不孕不育困擾，在這些育齡夫婦中，50%在第2年仍未能懷孕，甚至在3年后仍未能懷孕者依然占5%，其中由于男性原因引起不育約為40%～45%。20世紀90年代以來，隨著卵細胞胞漿內單精子注射技術(ICSI)的廣泛開展[2]，為許多少精、弱精患者解決了生育問題。通過ICSI技術，患者只要有1個精子就有可能擁有自己的遺傳學子代,所以睪丸中能否找到精子是無精癥患者能否擁有自己子代的關鍵。

睪丸活體組織檢查術(開放手術)、經皮附睪精子抽吸術(PESA)或睪丸穿刺精子抽吸術(TESA)可以用于獲取精子或診斷是否為非梗阻性無精癥。術后回收的精子結合ICSI技術可以解決大多數患者的生育問題，效果明顯。由于不少醫院未開展精子冷凍技術，第1次獲取的精子只能用于診斷，后期需要進行ICSI技術治療的患者，還需再次進行手術獲取精子。一次或者多次手術，對于手術睪丸的生精功能會有一定影響，然而手術是否影響對側睪丸生精功能，卻少有關注。

本研究擬對PESA、TESA和開放手術3種取精方式對對側睪丸生精情況的影響進行比較。了解一側睪丸手術，是否影響對側睪丸生精功能，同時在不影響獲取精子進行ICSI的情況下，了解何種術式取精對患者影響較小，為后期臨床取精方式的選擇提供理論和科學依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2019年5月南昌大學第一附屬醫院收治的30例梗阻性無精癥患者，年齡23～39歲，平均(29.25±4.53)歲，睪丸體積均>12 mL[1]。將30例患者按隨機數字表法分為PESA組、TESA組和開放手術組(對照組)，每組10例。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準，患者均已知悉手術風險，并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

1)對照組：患者經局部麻醉后，手術區消毒、鋪巾。取陰囊正中切開，依次切開皮膚、白膜。獲取右側睪丸組織約10～20 mg，獲取后置于含培養液的培養皿中，研磨曲細精管在實驗室高倍鏡下觀察，尋找到精子及活動精子。最后可吸收線間斷縫合睪丸鞘膜及白膜，間斷縫合皮膚后加壓包扎。2)PESA組：患者取仰臥位，常規消毒、鋪巾，采用局部麻醉，麻醉成功后，左手固定右側睪丸，右手持頭皮針經皮垂直穿刺附睪頭部，負壓反復抽吸注射器，直至頭皮針管內有淡黃色渾濁附睪液抽出，顯微鏡下觀察是否有精子及活動精子。3)TESA組：患者經過局部麻醉后，用穿刺針經麻醉點穿刺，經皮垂直進入右側睪丸，吸取生精小管少許，置于含培養液的培養皿中，用注射器針頭刮開并研磨，顯微鏡觀察是否有精子及活動精子。術后45 d，穿刺獲取3組患者左側睪丸組織。

1.3 HE染色

將上述手術獲得的睪丸組織經10%甲醛固定，石蠟包埋，做成蘇木精-伊紅(HE)染色切片，光鏡下觀察。

1.4 觀察指標

測量3組雙側睪丸組織的曲細精管直徑、內徑和上皮高度，同時檢測3組取精前后抗精子抗體(AsAb)陽性率。

1.5 統計學方法

2 結果

病理檢測結果顯示，3組左右兩側睪丸曲細精管直徑、內徑、上皮高度比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，3組術后左側睪丸曲細精管直徑、內徑、上皮高度比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。30例患者術前AsAb陽性率為3.3%(1/30)，術后為13.3%(4/30)，術前術后AsAb陽性率比較差異無統計學意義(P>0.05)；其中對照組AsAb陽性率術后較術前升高，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 3組雙側睪丸曲細精管各指標比較

表2 3組術前術后AsAb陽性率比較

3 討論

無精癥分為梗阻性無精癥和非梗阻性無精癥，其中梗阻性無精癥是由于生殖道，如曲細精管、附睪、輸精管、射精管等部位的梗阻，導致精子排出體外受阻。非梗阻性無精癥則是由于精子生成不足或無精子生成，導致射出的精液中沒有精子。對于無精癥，需要3次以上完整精液標本離心后，沉渣經顯微鏡分析沒有發現精子方可診斷[3]。20世紀90年代是人類生殖醫學的重大突破時期，對于梗阻性或非梗阻性無精癥患者的取精方法如開放手術、TESA及PESA等，可對無精癥的類型進行診斷分析，并且能夠尋找到無精癥患者體內可能含有的精子進行輔助生殖技術，大大提高了不育癥患者的生育率。

在正常的生理情況下，精子在人體免疫系統中處于赦免狀態。因為在“血-睪”、“血-附睪”等生理屏障、生殖道表面黏膜的隔離及各種生理性保護機制下，精子與免疫系統隔絕，自身的免疫系統,就不會對精子表面抗原發生免疫應答反應。但在某些情況下，如手術、創傷、泌尿系統感染等會破壞這些屏障，就可能會使精子表面抗原暴露于人體免疫系統，激活自身性免疫應答反應，繼而產生血清抗精子抗體[4]。

JEZEK等[5]通過研究，在曲細精管上皮高度、曲細精管管直徑和精子的存在之間發現了相關性。而關于一側睪丸損傷導致對側睪丸變化的研究，目前存在爭議，諸多學者[6-7]認為一側睪丸扭轉可通過交感神經反射、血液灌注變化、免疫機制等造成對側睪丸損傷，其中交感神經反射可作為對側睪丸損傷的始動機制，導致對側睪丸血流量減少，進而發生缺血再灌注損傷。而由于單側睪丸損傷對免疫屏障的破壞，會導致抗精子抗體的產生，而抗精子抗體不僅直接攻擊精子，影響受精過程，還會導致生精微環境的改變，如生精小管中生精細胞排列稀疏、數量減少、界膜增厚、細胞排列紊亂等[8]，影響生精功能。KOAR等[9]通過研究發現單側睪丸扭轉大鼠對側睪丸基底膜可檢測到抗精子抗體。而NGUYEN等[10]在對家豬的研究中認為對側睪丸損傷并不是發生于缺血而主要是因為缺血再灌注損傷。相反的觀點則認為，單側睪丸扭轉后對對側睪丸無影響，如AYDIN等[11]認為除了睪丸間質細胞增加外，不能夠證明單側睪丸扭轉導致對側睪丸損傷。TAVAKKOLI TABASSI等[12]也在切除成熟兔一側睪丸的實驗中觀察到，曲細精管數量及直徑無顯著變化。在本研究中，手術后對側睪丸曲細精管直徑、內徑、上皮高度及抗精子抗體陽性率均無明顯變化,可能是由于穿刺取精對于單側睪丸的損傷程度較小。有研究[13]顯示開放手術導致抗精子抗體陽性率明顯高于其他穿刺術式，但本研究開放手術組與其他組之間未得出明顯差異，可能與樣本量少、觀察時間短等因素有關。

由于術后有一定概率引起抗精子抗體陽性，單側睪丸穿刺取精對對側睪丸顯微結構雖無明顯影響，但從診斷效果、手術成功率、手術創傷大小、術后抗精子抗體陽性率、術后并發癥等因素考慮，三種術式各有優缺點[14]，其中開放手術作為無精癥患者診斷的金標準，存在損傷大、并發癥多、獲得精子不成熟等缺點。TESA及PESA具有損傷小，并發癥少等優點，并且附睪作為精子成熟的場所，70%的精子都儲存于附睪內，PESA更易獲得成熟精子。盡管有研究顯示附睪精子和睪丸精子，ICSI妊娠結局無明顯差異[15]，但實驗室工作人員行ICSI操作時，更愿意挑選附睪精子進行操作，可能是附睪精子中更易找到活動精子，畢竟不動的睪丸精子存在死精的可能性更大，結合HAO等[16]的研究，PESA可用于梗阻性無精子癥和非梗阻性無精子癥的鑒別診斷，還可用于無精子癥的詳細診斷和病因分析。因此，臨床醫生可優先選擇PESA用于無精癥臨床診斷或精子回收。當然，對于擬行手術疏通的梗阻性無精癥患者，應盡量少行PESA操作，可以減少二次梗阻的風險。