急性甲維蟲螨腈中毒后呈“僵凍狀”死亡2例報告

鮑立杰，程 斌，吳利東

(南昌大學第二附屬醫院急診科，南昌 330006)

甲維蟲螨腈是一種吡咯胺殺蟲、殺螨劑，其總體有效成分占12%，其中甲氨基阿維菌素為2%，蟲螨腈為10%，作為一種廣譜性殺蟲劑，在農業中使用廣泛，是一種中等危險的農藥制劑[1]，暫無特效解毒劑。2021年南昌大學第二附屬醫院收治2例口服甲維蟲螨腈中毒患者，經治后呈“僵凍狀”死亡，現對其臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 臨床資料

病例2：患者男性，55歲，慢性乙肝病毒攜帶者，無其他病史，于2021年3月12日口服殺蟲劑甲維蟲螨腈60 mL后，出現惡心、腹痛、全身燥熱、大汗、乏力，無意識障礙，無肢體抽搐等表現。8 h后于當地醫院就診，行洗胃、導瀉，血液灌流等處理后，癥狀好轉出院，出院后患者仍有燥熱、出汗、乏力并加重，步行至本院就診，告知病情收入EICU，既往有乙肝病毒攜帶病史，否認其他特殊病史。入院查體：T 36.7 ℃，P 97次·min-1，R 25次·min-1，BP 125/84 mmHg，神志清楚，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對光反射靈敏，皮膚濕冷，口腔黏膜完整，無異物，皮膚黏膜無黃染，雙肺呼吸音清，無明顯干濕性啰音，P 97 次·min-1，律齊，無雜音，腹部平軟，無壓痛、反跳痛，四肢遵囑活動可，雙下肢無水腫，病理征未引出。輔助檢查：胸腹CT未見明顯異常；心電圖示竇性心律，T波改變，其余未見明顯異常；血常規、肝腎功能、肌酶譜、凝血功能、血清淀粉酶正常；入EICU后，充分溝通病情，予以無創輔助通氣，解痙平喘、補充三磷腺苷(ATP)及血液灌流等處理；入院后第2天，生化檢查顯示CK 820.48 U·L-1，肌紅蛋白358.28 μg·L-1，血糖16.5 mmol·L-1，余檢查指標基本正常；患者逐步出現體溫升高，煩躁不安，坐臥不寧，拒絕穿衣蓋被，心率升至125次·min-1，多汗，當晚患者心率逐步上升、高熱并昏迷，心跳呼吸驟停，四肢及軀體肌肉僵硬，心肺復蘇困難，牙關緊閉、肌松藥物無效，最終采用纖維支氣管鏡引導下經鼻氣管插管接呼吸機輔助通氣，經搶救后無效死亡，呈“僵凍狀”表現。

2 討論

甲維蟲螨腈是一種吡咯胺殺蟲、殺螨劑，其中蟲螨腈是利用體內多功能氧化酶，形成CL303268復合物，抑制細胞內線粒體氧化磷酸化，從而影響二磷腺苷向ATP的轉化，致細胞死亡[2]。有報道[3-6]口服蟲螨腈后多數出現頭暈、惡心、嘔吐、高熱、出汗、乏力、精神不振、心率增快等情況，最終癥狀加重并心跳呼吸驟停。也有部分報道出現截癱、橫紋肌溶解[7]，急性胰腺炎、神經系統損害[6]等癥狀。患者早期可無癥狀或僅頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，后期多出現神志改變及難以控制的發熱、大汗，主要是因為體溫調節由交感神經的下丘腦調節系統和線粒體氧化磷酸化來實現，而蟲螨腈抑制細胞內線粒體氧化磷酸化，從而影響抑制二磷腺苷向ATP的轉化，嚴重患者易出現腦細胞能量代謝障礙出現神志變化及心肌功能損害并心臟驟停[8]。有研究[9-10]顯示少量接觸或吸入未處理，也可能出現死亡，其中1例因噴灑農藥后接觸蟲螨腈蒸汽在1周后出現高熱昏迷后死亡的患者；另1例口服少量蟲螨腈后出現潛伏期并毒性在2周后遲發性發作，而出現死亡。所以蟲螨腈對人類有強毒性，中毒死亡率高，有文獻[11-12]報道在24例中毒患者中，有8例患者出現死亡，早期血液灌流有一定療效。雖然口服蟲螨腈的預后與其口服劑量有相關，但少量服用也應重視并早期干預與觀察，避免遲發性發作。同時應警惕，多數蟲螨腈中毒患者最終因心跳呼吸驟停而救治無效死亡。

甲氨基阿維菌素不同于蟲螨腈，其在我國是一種廣泛應用的抗生素殺蟲劑，屬于大環內酯類，所以相關文獻報道較早。甲氨基阿維菌素中毒時可直接作用于中樞神經，產生抑制作用，從而進一步的損害腦、肝、肺等重要器官。其作用主要是由于阿維菌素不抑制乙酰膽堿酯酶活性和害蟲體內蛋白質及核酸等有機物結合，而是以γ-氨基丁酸(GABA)和谷氨酸作為作用靶標，γ-氨基丁酸屬強抑制性神經遞質，使氯離子通道開放，增加膜通透性，氯離子流入神經細胞內，抑制神經細胞元激動，從而減少害蟲的運動量、紊亂害蟲神經傳導，導致昆蟲麻痹不能取食致死[13]。對于急性阿維菌素中毒除神經損害外常并發多器官的功能損害，尤其是肝細胞的繼發性損害，通過積極的清除毒物、補液和保護肝細胞治療，可以預防和中止肝細胞的損害和惡化[14]。在治療上甲氨基阿維菌素均系親脂性毒物，血液灌流治療是有效的，有文獻[15]顯示血液灌流聯合CRRT對于單純血液灌流效果更佳。

本文2例患者為甲維蟲螨腈中毒，為混合物中毒，出現頭暈、乏力、高熱、出汗、心率增快，及后期出現意識障礙，與蟲螨腈的線粒體氧化磷酸化抑制功能和阿維菌素的中樞神經系統抑制機制相關。2例患者均有肌酶譜CK及血糖升高表現與患者中毒后細胞線粒體功能障礙及糖能量轉化異常相關。其中蟲螨腈和甲氨基阿維菌素均系親脂性毒物，理論上血液灌流可以去除，單純阿維菌素中毒血液灌流治療可明顯縮短患者意識恢復的時間[15-16]?；颊卟∏檫M展后出現意識障礙加深、心率上升，高熱、大汗并均為突發心跳呼吸驟停，呈全身肌肉僵硬，呈“僵凍狀”表現，心肺復蘇及氣管插管困難，暫無搶救成功報道。中毒機制雖明確但目前就患者中毒后出現心跳呼吸驟停的發生情況及預防暫無相關研究。

綜上所述，甲維蟲螨腈中毒雖中毒機制明確，暫無特效解毒劑，其致死劑量暫無相關報道，死亡率高。早發現，早處理，早期催吐、導瀉、補液及血液灌流聯合血液凈化等治療對患者有一定的幫助；在此類殺蟲劑中毒患者救治過程中，患者多呈現肌肉僵硬強，呈“僵凍狀”表現，搶救成功率低；如患者病情加重，可降低氣管插管輔助通氣指征，早期插管；如患者出現心跳呼吸驟停可考慮行ECMO(體外膜肺氧合)治療；部分患者出現遲發性發作后死亡，可延長住院治療及觀察時間，至少2周，治療同時應就病情及其疾病演變情況進行充分溝通。