通風柜內置碘放射性溶液自動分裝儀的實踐與護理評價

賈彥彥 呂中偉 范素云

隨著核素治療近幾年來的蓬勃發(fā)展，131I治療已成為分化型甲狀腺癌最主要的治療手段之一[1-2]。截止到2019年12月13日，全國從事核醫(yī)學專業(yè)相關工作的科（室）1148個，具有核素治療病房的有340個（占 29.6%）[3]。131I是放射性核素，可以釋放β和γ射線，對周圍人群有一定的輻射[4]，醫(yī)護人員進行131I分裝、給藥過程中必須嚴格做好個人防護，這就需要有一定的設備進行輻射防護，否則同位素分裝和使用殘余的高濃度殘液[5]，對醫(yī)務人員等造成一定的危害，但因各個地區(qū)及醫(yī)院情況不同[6]，對放射性核素治療的建設和管理的認識也存在著很大的差別，加之病房配備的護士相對較少，又缺乏相關核素管理和專業(yè)技能，目前迫切需要對相關設施、輻射防護及治療護理要求方面進行統(tǒng)一和規(guī)范[7]。我科對核素治療病房的131I分裝、給藥設備的改進及護理進行了不斷的探索和完善，從開放式的鉛玻璃發(fā)藥臺到封閉式的通風柜內發(fā)藥，最后把碘放射性溶液自動分裝儀置入通風柜內進行分藥和發(fā)藥，并配有可視對講設備，對131I發(fā)藥設備進行不斷改進和完善，以盡量減少發(fā)藥時對醫(yī)務人員的輻射及環(huán)境的污染，并保證發(fā)藥的準確性，逐步建立了一套以人性化為前提、防輻射為原則的131I發(fā)藥護理管理制度，落實防護標準要求，避免職業(yè)暴露帶來的健康危害[8]。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇我院核醫(yī)學科治療病區(qū)2014年1月—2019年12月甲狀腺癌全切術后，采用大劑量131I清除術后殘留的正常甲狀腺組織以及可能存在的隱匿性癌病灶患者進行分藥操作。納入條件：經(jīng)術后病理診斷為分化性甲狀腺癌131I首次治療患者；配合能力好；自愿參與本研究；發(fā)藥者為本科室持“輻射安全與防護培訓合格證”和“放射工作人員證”高年資護師，并進行培訓后熟練的掌握發(fā)藥的流程和要求，由同一護士完成操作。按照組間基本特征均衡可比的原則將2014年1月—2015年12月的100例患者為對照組，其中男42例，女58例；年齡17～71歲，平均40.6±7.6歲。將2016年1月—2019年12月的100例患者為觀察組，其中男40例，女60例；年齡15～72歲，平均41.5±6.8歲。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 干預方法

1.2.1 藥品與儀器 碘（131I）化鈉口服液由成都中核高通同位素有限公司提供；封閉式的通風柜為Bqsv 60 mmpb；碘放射性溶液自動分裝儀為北京恒昌高科科學技術有限公司生產的RM-905adp；個人劑量儀為熱釋光劑量儀，是監(jiān)測電離輻射對人體照射的劑量當量率和劑量當量的電子儀器儀表，數(shù)據(jù)由放射防護監(jiān)督監(jiān)測中心監(jiān)測獲得；鉛衣為5 mmpb；根據(jù)本院《核醫(yī)學護理質控條例》及自動分裝儀的使用說明書，發(fā)藥劑量誤差在醫(yī)囑劑量的±10%以內，均為治療的有效劑量；兩組發(fā)藥均在防護發(fā)藥間內進行。

1.2.2 準備工作 發(fā)藥者在白大衣外穿一次性防護服，外穿鉛衣、戴圍脖、一次性手套、鉛眼鏡；在左胸前的鉛衣內正確佩戴好個人劑量儀。患者站于通風柜對側的發(fā)藥窗口，兩組的發(fā)藥流程分別是：

（1）對照組：整個操作在通風柜內完成，患者每人一罐碘（131I）化鈉口服液100 mCi分別裝入10 ml的安瓿于鉛罐內，放置通風柜內，柜內準備長鑷子、剪刀和裝有10～20 ml純凈水的一次性杯子，發(fā)藥者站在通風柜正面，打開操作孔，雙手伸入通風柜操作孔的內置連柜橡膠手套，操作流程：①揭開鉛蓋，用長鑷子取出鉛罐內的安瓿；②用剪刀打開安瓿上的鋁蓋；③取下安瓿的橡膠蓋；④把藥液倒入藥杯里，小心遞給對側患者服藥窗口；⑤蓋上鋁蓋，把安瓿放回鉛罐內并蓋上鉛蓋，同時指導患者喝完。

（2）觀察組：把碘放射性溶液自動分裝儀置于通風柜內，把裝藥液的鉛罐置入通風柜內，遵醫(yī)囑根據(jù)本次發(fā)藥的人數(shù)和藥量每鉛罐內放入＜1000mCi的碘（131I）化鈉口服液于10 ml的安瓿內（為母液瓶），可發(fā)5～10人不等，操作前發(fā)藥者和患者準備同對照組；先把吸液管放入稀釋液瓶，取藥處放入一次性杯子，打開鉛罐蓋，把碘放射性溶液自動分裝儀的提取器直接插入鉛罐內的母液瓶（即安瓿），關上操作孔門，操作者再到隔室完成電腦自動分裝，一次性完成數(shù)位患者的分藥，無需再到發(fā)藥間，患者服藥間裝有監(jiān)控和對講系統(tǒng)。

1.3 觀察指標

分別記錄兩組分裝藥液每位患者平均所需時間；發(fā)藥者個人劑量儀吸收劑量（uSv/100 mCi）；發(fā)藥劑量的誤差（mCi）；達到處方劑量所需抽取藥液的次數(shù)；發(fā)藥流程的滿意度（分優(yōu)、良、差進行評價）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以“均數(shù)±標準差” 表示，方差不齊進行t’檢驗；等級資料構成比較進行秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結果

2.1 兩組分裝平均時間和誤差及操作者受照劑量的比較

觀察組分裝時間短于對照組，操作者受照劑量少于對照組，發(fā)藥劑量誤差少于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 發(fā)藥者兩組分裝藥物的平均時間及個人劑量儀受照劑量和發(fā)藥劑量誤差的比較

2.2 兩組患者對發(fā)藥流程的滿意程度比較

觀察組患者對發(fā)藥流程的滿意程度優(yōu)于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者對發(fā)藥流程的滿意程度比較

2.3 兩組給藥方式達到處方劑量所需抽取藥液的次數(shù)比較

觀察組給藥方式達到處方劑量所需抽取藥液的次數(shù)少于對照組，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組給藥方式達到處方劑量所需抽取藥液的次數(shù)比較

3 討論

目前國內輻射安全防護多集中在防護設備的配備上，但技術措施只能實現(xiàn)低層次的基本安全目標，管理和組織措施能實現(xiàn)較高層次的安全目標[9]。在臨床上131I藥液分藥設備從開放式的鉛玻璃發(fā)藥臺到封閉式的通風柜內發(fā)藥，近年來為了減少131I輻射和環(huán)境的污染以及保證用藥的準確性，液體放射性核素自動分裝儀應運而生， 我科把碘放射性溶液自動分裝儀置于通風柜內進行分藥，使職業(yè)防護和自動化更完美的結合，在臨床131I分藥操作中使防護的三原則（時間、距離、屏蔽）不斷得到提升和優(yōu)化。

3.1 時間的防護

首選要保證操作者應熟練、迅速，準備充分，避免在發(fā)藥場所的不必要停留[10]，以縮短與放射源的接觸，每次操作者受到輻射劑量的大小與接觸時間成正比；從分藥的時間上，對照組每個患者都需要在通風柜內人工操作分藥，由于通風柜內空間較小，達到處方劑量所需的抽吸次數(shù)較多，使操作的時間相對較長，且藥物在反復測量過程中，操作者對抽吸藥液劑量把握不準，藥液的衰變、在針筒或杯壁上的殘留，即造成給患者的藥物劑量不準確，又造成藥液浪費；把碘放射性溶液自動分裝儀置入通風柜內進行分藥和發(fā)藥，每罐藥液可以分5～10人（＜1000 mCi/罐），并只需把自動分裝儀的提取器直接插入鉛罐內的母液瓶即可（需幾秒鐘即可），馬上離開發(fā)藥室，只需隔室操作，自動分裝儀的電腦采用速率為0.1 s，每個樣品分配速度小于20 s，對照組分藥的時間41 s/人，表1兩組分裝時間上觀察組短于對照組。表3說明兩組抽吸次數(shù)上觀察組少于對照組。

3.2 環(huán)境的防護

遠距離的操作，對于點源，某一位置的輻射劑量率與該位置與放射源距離的平方成反比，人離放射源越遠，受到的輻射劑量越小[11]。對照組的全程分藥和發(fā)藥均在通風柜前近距離操作，并且發(fā)每一罐藥液時必須把安瓿從鉛罐內取出并打開倒液，這一過程大大增加了輻射量以及藥液在通風柜內的揮發(fā)、蒸發(fā)擴散導致放射性的空氣污染，尤其對操作者的輻射[12]；觀察組只需幾秒把自動分裝儀的提取器直接插入鉛罐內的母液瓶即可，并且藥液未從鉛罐內取出，也并未打開藥瓶，藥液均在密閉式分裝環(huán)路內運行，加之操作者遠離操作室，故操作者的受照劑量觀察組少于對照組。

3.3 屏蔽防護

在人體與放射源之間設置屏蔽，使射線逐漸衰減和被吸收是一安全而有效的措施[11]。對照組在通風柜內發(fā)藥時，由于藥液暴露在通風柜內，通風柜的雙手操作孔及鉛玻璃窗口不能完全擋住β和γ射線，加之全程為近距離的操作；而觀察組藥液無需從鉛罐內取出，而幾秒鐘把自動分裝儀的提取器直接插入鉛罐內的母液瓶也在通風柜內操作，藥液在鉛罐加上在通風柜內，有效地減少了操作的頻數(shù)和接觸時間，又做到了高效的屏蔽。

3.4 劑量的準確性

對照組因一人一瓶藥液，本研究對對照組分完藥后的安瓿進行剩余劑量的檢測，結果每瓶藥液平均每100 mCi剩余6.5 mCi；而碘放射性溶液自動分裝儀具有活度在線測量控制樣品分裝，獨立的度量衡體系直接獲得樣品活度值，其內置活度計可進行在線分裝控制也可獨立操作測量全部常規(guī)核素，其活動測量精度為2%，樣品活度分配準確度為5%，其藥液的平均誤差為1 mCi，對照組的發(fā)藥誤差高于觀察組。

3.5 發(fā)藥流程的規(guī)范性

對照組在通風柜內操作時，操作者由于帶手套操作，減弱了手的敏感性，又擔心把價格昂貴的藥液打翻造成嚴重的核污染，心理會有不同程度的緊張，很大程度上影響操作的質量，尤其跟患者在整個操作過程中不能有效地溝通，患者的喝藥恐懼感不能有效地疏導；而觀察組無需把裝有藥液的安瓿從鉛罐內取出，并在通風柜內把提取器直接插入鉛罐內即可，極大地減少了射線的輻射，可在通風柜旁的TFT液晶觸摸屏現(xiàn)場操作，也可隔室計算機遠距離遙控操作，同時進行視頻監(jiān)控及雙向對話指揮，整個分藥喝藥過程患者都在監(jiān)控下，并時刻進行指導和互動，對患者的疑問給予及時的解答，患者的需求得到了極大的滿足，較好實現(xiàn)患者自助式的服藥方法，提高了患者的滿意度。

4 小結

131I發(fā)藥屬于開放性放射工作，且131I治療甲狀腺癌操作劑量大，具有較強的放射性，藥物極易揮發(fā)和造成環(huán)境污染及對醫(yī)務人員產生輻射危害較大。本研究把碘放射性溶液自動分裝儀置入通風柜內進行分藥和發(fā)藥，不僅實現(xiàn)了對131I分裝發(fā)藥的自動化，既提高了稀釋分裝計量精度并保證了治療的效果，又改善了醫(yī)務人員的工作條件，提高了工作效率。藥物不僅放于鉛罐內，并且整個操作均在通風柜內，使放射線對發(fā)藥者的影響減少到最低限度[13]，極大地優(yōu)化了131I發(fā)藥的流程和輻射防護措施；同時電腦科學的記錄了患者及發(fā)藥的信息,從而不斷提高輻射安全防護管理水平，預防放射性疾病的發(fā)生[14]。

研究存在局限性:操作者接觸的藥物以及患者體內都存在放射性，并且持續(xù)時間長，醫(yī)務工作者無法長時間面對面接觸。研究中新發(fā)現(xiàn)的問題:核醫(yī)學科缺少專業(yè)的護理質量評估工具，也沒有專業(yè)的指導證據(jù)如標準等。進一步應研究建立核醫(yī)學護理質量標準。