基于Ricker鎮靜-躁動評分的護理干預在顱腦損傷術后躁動患者中的作用

孟艷華 索莉娜 劉夢珂 蘇麗麗 劉耀

由于顱腦損傷患者術后神經系統受到麻醉藥物、低氧血癥、發熱、高碳酸血癥以及不良心理因素的影響，易出現術后躁動。躁動主要臨床表現為肢體不規則運動、高度煩躁不安、生命體征發生變化等，是術后患者出現意識障礙所導致的運動及精神興奮的一種暫時狀態[1]。患者躁動可引發心動過速、血壓升高等不良后果，不僅增加致殘風險，且增加護理難度。此外，躁動患者可引發非計劃性拔管、墜床等風險事件，嚴重危及患者的生命安全。如何評估、治療以及護理顱腦損傷患者術后躁動，對提高遠期預后具有積極的影響[2-3]。臨床常規護理主要依靠主觀判斷，缺乏確切的評估工具及針對性的護理措施，隨意性較大，且對該類患者護理存在較大的安全隱患。因此對顱腦損傷術后躁動患者使用客觀的評價實施針對性鎮靜護理措施十分必要[4]。Ricker鎮靜-躁動評分系統（sedationagitation scale,SAS）主要應用于顱腦損傷、晚期腫瘤以及麻醉鎮痛等患者中，可有效判斷患者鎮靜深淺，針對躁動程度實施相應的護理，有效提高術后成功率。為此，本研究對基于Ricker鎮靜-躁動評分的護理干預在顱腦損傷術后躁動患者的作用進行深入分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年12月—2021年12月在我院手術治療的顱腦損傷術后躁動患者128為研究對象，納入條件：符合《創傷性顱骨缺損成形術中國專家共識》中顱腦損傷相關診斷標準[5]；患者均結束外科手術治療；在術后24 h內出現躁動者；年齡＞18歲。排除條件：既往精神疾病史；合并心肝腎等重要臟器功能受損者；合并全身惡性腫瘤者；藥物依賴、酗酒、吸毒史；有帕金森、阿爾茨海默病等疾病史；腦血管意外病史；合并皮膚病、血液病者。按照組間基本資料具有可比性的原則分為對照組和觀察組，各64例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

續表

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 實施常規術后護理:①術后生命體征監測。密切監測患者生命體征，發現異常及時報告醫生。②環境舒適護理。為躁動患者播放舒緩、輕松的音樂，緩解患者焦慮、躁動情緒。③約束護理。應用約束帶行間斷性約束，晨晚交接班和午休時間各約束1 h，夜間休息時約束6～8 h，在護士或家屬陪護的情況下可以不進行約束。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施基于Ricker鎮靜-躁動評分的護理干預，具體內容如下。

（1）評估：采用SAS[6]進行評價，1分：刺痛未出現或僅有輕微反應，不能交流及服從指令；2分：對軀體刺激有輕微反應，有自主運動；3分：鎮靜，患者表現為嗜睡，通過語言刺激或搖動能夠對其喚醒，并且能夠服從指令，但患者又能即刻入睡；4分：安靜合作，比較容易喚醒，能夠服從指令；5分：躁動,患者表現為軀體躁動或焦慮，經語言提示后可緩解；6分：非常躁動，需要反復勸阻或使用約束帶束縛；7分：危險躁動，試圖拔除各種管道，出現翻越床欄或床上掙扎、攻擊醫護人員等危險行為。其中1～4分為正常；5～6分為輕度躁動；7分為重度躁動。Ⅰ級：1～4分；Ⅱ級：5分；Ⅲ級：6分；Ⅳ級：7分。

（2）實施針對性約束干預：①Ⅰ級。無需保護器具。②Ⅱ級。實施四肢約束法，選用舒適、透氣、易清洗柔軟的棉質約束帶，2名護士分別站在床邊兩側，同時握住患者雙手和雙肘，應用約束帶對患者雙手腕進行固定，另2名護士迅速固定好患者雙膝，應用2條約束帶分別固定在患者雙踝部，并將另一端固定在床沿上，松緊度以伸進一指為宜，為患者枕上枕頭，床頭抬高30°。當患者躁動等級降為Ⅰ級時，可遵醫囑解除約束。③Ⅲ級。在四肢約束基礎上加以“井”字胸部約束法 。約束帶制作：由4條雙層滌綸針織布和6片單面尼龍粘拉扣制成2條橫向和2條縱向約束支“井”字胸部約束帶，約束帶交叉部位經縫紉后做好固定。使用方式：患者平臥位，2條橫向約束支從患者腋下及腹側穿過，粘拉扣在病床兩側護欄穿過，反折粘貼于該約束支上；2條縱向約束支放置于患者兩側肩部，拉直約束支，緊貼患者上肩部，粘拉扣從患者頭部的床檔底部穿過后反折粘貼于該約束支上。約束帶松緊度以伸進一指為宜。④Ⅳ級。在胸部約束法基礎上加以約束衣、褲。約束衣制作：裁制雙層病員衣，衣袖外側縫制長度約為15 cm的棉帶，2根為一組，沿著衣袖縫4組，每組間隔15 cm, 2層棉布之間放1 cm厚的棉花，固定棉花后制作成約束衣。約束褲制作：裁制雙層病員褲，在患者病員褲縫制約15 cm的棉帶，2根為一組，分別沿著褲縫縫制4組，每組間距為20 cm，2層棉布之間放置1 cm厚的棉花，固定棉花后制作成約束褲。使用方式：將患者肩關節、肘關節、踝關節、膝關節套上約束衣和約束褲，分別將約束衣和約束褲兩邊棉帶套固定在床檔上。以患者四肢能活動15°為宜。

（3）注意事項：①約束帶應在護士或家屬的監視下使用，且保證受約束患者不被傷害，同時需要防止被約束患者掙脫約束帶而發生意外。②約束時間不易過長，在患者病情穩定或治療結束應解除約束。需長時間約束的患者，應每間隔2 h活動肢體或放松1次。③約束時，保持患者平臥位，四肢舒展，呈肢體功能位，并保證患者雙手不能觸及約束帶打結處，避免患者寬解約束帶發生意外。

（4）定期評估：每間隔12 h對患者實施躁動程度評估，當患者躁動程度降低至下一等級時，立即采取下一等級約束管理方式。

1.3 觀察指標

（1）躁動評分：分別于干預前、術后24 h、術后48 h、術后72 h記錄兩組患者的躁動評分。

（2）不良事件發生情況：統計兩組患者非計劃性拔管、皮膚受損、墜床等不良事件發生情況[7]。

（3）家屬滿意度：參照護理工作滿意度調查問卷[8]自行設計神經外科約束管理滿意度調查問卷，結果分為非常不滿意、不滿意、滿意、非常滿意，分別采用1～4分評價，分數越高家屬滿意度越高。兩組分別發放64份問卷，均有效收回，有效收回率100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0統計學軟件處理數據，計量資料采用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗或雙因素重復測量的方差分析；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 不同時間點兩組患者Ricker鎮靜-躁動評分比較

兩組患者干預前、術后24 h、術后48 h、術后72 h Ricker鎮靜-躁動評分出現逐漸降低狀況，時間比較差異有統計學意義（P時間＜0.05）；組間比較差異有統計學意義（P組間＜0.05）；且隨著觀察時間延長，組間差距逐漸增大，差異有統計學意義（P交互＜0.05），見表2。

表2 不同時間點兩組患者Ricker鎮靜-躁動評分比較（分）

2.2 兩組不良事件發生情況比較

觀察組患者不良事件發生率低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不良事件發生情況比較

2.3 兩組患者家屬約束滿意度評分比較

觀察組患者家屬約束滿意度評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者家屬約束滿意度評分比較（分）

3 討論

躁動是顱腦損傷術后患者最常見的并發癥之一，常發生于顱腦損傷患者清醒至昏迷或昏迷至清醒期間的任一過程[9-10]。躁動患者多表現為肢體動作、語言不清、突發性哭喊、不能配合醫護人員指令，并且試圖拔除各種引流管等[11]，增加墜床、非計劃性拔管等風險事件發生[12]。因此對躁動嚴重程度的客觀評估，根據評估結果采取相應約束措施是顱腦損傷術后患者護理的關鍵。常規躁動評價中，主要依靠于護士主觀判斷患者躁動嚴重程度，缺乏確切的評估標準，導致實施護理措施的針對性不強，影響干預效果。

本研究結果顯示，兩組患者干預前、術后24 h、術后48 h、術后72 h Ricker鎮靜-躁動評分出現逐漸降低狀況，時間比較差異有統計學意義；組間比較差異有統計學意義；且隨著觀察時間延長，組間差距逐漸增大，差異有統計學意義，這與佘菲等[13]研究結果一致。由此說明，基于Ricker鎮靜-躁動評分的護理干預可降低顱腦損傷術后患者躁動程度。Ricker鎮靜-躁動評分系統與常規客觀評估方式相比較，可對患者躁動程度進行分級，針對躁動嚴重程度實施分級護理措施，根據病情變化遵醫囑實施針對性治療措施，避免對患者躁動程度的誤判，助于患者術后躁動的緩解[14]。本次研究結果還顯示，觀察組不良事件發生率低于對照組，這與宋長春等[15]研究結果一致。由此說明，基于Ricker鎮靜-躁動評分的護理干預能降低不良事件發生風險。原因分析為基于Ricker鎮靜-躁動評分的護理干預中，根據患者不同躁動等級實施不同的約束性保護措施，對于Ⅱ級躁動患者，實施四肢約束，約束帶材質優先選取舒適、透氣、易清洗柔軟的棉質材料，減輕約束部位皮膚壓力，且約束部位墊軟枕，避免受壓部位皮膚受到摩擦而引起皮膚受損；對于Ⅲ級躁動患者在四肢約束基礎上加以“井”字胸部約束法，在一定程度上限制了躁動患者肢體活動度以及活動量，預防患者墜床，還起到避免患者對各種引流管牽拉、抓捏，降低意外拔管率。

本次研究結果顯示，觀察組患者家屬約束滿意度評分高于對照組。在本次研究中，約束管理實施前采用Ricker鎮靜-躁動評分評估，根據躁動等級選擇相應的約束器具，符合約束規范和要求。在約束器具材質選擇上，其結構簡單，均具有一定的彈性和透氣性，不影響患者的血液循環，且避免約束部位擦傷、墜床等不良事件發生，滿足了患者及家屬對約束器具的要求。此外，護士每間隔12 h對患者躁動程度評估1次，為臨床合理選用約束器具、約束帶數目以及持續約束時間提供了可靠的臨床依據，從而有效提高了家屬的護理滿意度。

綜上所述，對顱腦損傷術后躁動患者實施基于Ricker鎮靜-躁動評分的護理干預可有效緩解躁動嚴重程度，降低非計劃性拔管等不良事件發生率，提高家屬滿意度。本研究存在一定的局限性，研究病例選取為1所醫院的128例患者，且隨訪時間較短，希望在以后的研究中，實施多中心、擴充樣本量、延長術后隨訪時間來進一步證實基于Ricker鎮靜-躁動評分護理干預的可行性，為臨床護理提供可靠參考依據。