成人上消化道穿孔手術治療的臨床分析

胡佳杰

311200 杭州市蕭山區第一人民醫院，浙江杭州

上消化道(胃、十二指腸)穿孔是普外科常見的急腹癥之一，多因消化道潰瘍控制不佳，繼而向深部侵蝕、穿破漿膜所致。臨床多表現為腹部壓痛、反跳痛、肌緊張，僅部分空腹穿孔、感染癥狀輕、穿孔部分形成局限包裹的患者，可在臨床觀察下行保守治療，絕大多數患者需手術干預[1-3]。上消化道穿孔如不及時診治，病情進展可出現急性彌漫性腹膜炎、膿毒血癥、感染性休克，威脅患者的生命安全[4-5]。本研究對杭州市蕭山區第一人民醫院收治并進行手術治療的上消化道穿孔患者的臨床特點進行分析，現報告如下。

資料與方法

選擇2014年1月-2021年12月杭州市蕭山區第一人民醫院收治的急性上消化道穿孔患者209例為研究對象。其中男181 例，女28 例；年齡17～96 歲，平均(56.11±2.3)歲；十二指腸穿孔54例(球部前壁53例，降部1 例)，胃穿孔154 例(胃竇前壁近胃小彎側142例，胃后壁1 例，胃體11 例，胃腸吻合口處男性1例)。見表1。

表1 急性上消化道穿孔的一般情況特點

納入標準：符合急性上消化道穿孔手術患者診斷標準。

排除標準：外傷因素所致上消化道穿孔患者；病理檢查證實為腫瘤穿孔的患者。

觀察指標：記錄患者年齡、性別、穿孔部位、穿孔大小、發病時間、手術方式、住院時間、細菌培養結果。

統計學方法：數據應用SPSS 22.0 統計學軟件分析；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗；單因素方差分析及兩兩比較分析不同類型數據；P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

手術方式的變化：近8年來，傳統開放手術(97例，46.4%)和腹腔鏡手術(112 例，53.9%)的開展情況大致相同。自2018年來，腹腔鏡手術的占比明顯升高，近2年均＞70%。患者經傳統開放手術治療的平均住院時間為12.7 d，與腹腔鏡手術住院時間10.2 d比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2014-2021年急性上消化道穿孔患者手術方式[n(%)]

術中腹腔膿液細菌培養的臨床特點：經杭州市蕭山區第一人民醫院手術治療的209例患者，剔除無細菌培養結果37 例及培養結果陰性61 例，同時考慮到混合感染(2 種細菌感染≥6 例)可能存在的干擾因素。最終將105例納入該部分的研究樣本，按培養結果分組，包括陽性菌感染57 例(54.3%)，陰性菌感染19 例(18.1%)，真菌感染29 例(27.6%)。運用t檢驗兩兩比較組間的平均發病年齡、穿孔直徑大小，差異無統計學意義(P＞0.05)；運用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗兩兩比較各組的男女比例、穿孔部位，差異無統計學意義(P＞0.05)。通過單因素方差分析各組的主訴發病時間，差異有統計學意義(P=0.000)；兩兩比較后顯示陽性菌組的發病時間(7.6 h，范圍0.7～24 h)與陰性菌組(23.7 h，范圍2～72 h)，陰性菌組的發病時間與真菌組(11.7 h，范圍2～48 h)，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 腹腔感染單一細菌種類影響因素

討 論

本研究發現，除胃腸吻合口處穿孔1 例，在208例樣本中，≤40 歲患者45 例(21.6%)，其中12 例(26.7%)為十二指腸穿孔，33例(73.7%)為胃穿孔；≥50歲137 例(65.9%)，包括十二指腸穿孔33 例(24.1%)和胃穿孔104 例(75.9%)。提示在≤40 歲與≥50 歲急性上消化道穿孔的患者中，胃穿孔的發生率均高于十二指腸穿孔，兩者比值接近3∶1。在急性上消化道穿孔的病例中，穿孔部位與年齡、性別均無明顯相關性。雖然流行病學表明十二指腸潰瘍的發病率遠高于胃潰瘍，但本研究顯示，胃潰瘍致穿孔的發生率高于十二指腸(2.9∶1)，男性發生率高于女性(6.5∶1)，可能與生活作息、心理情緒、飲食習慣，尤其是男性嗜好煙酒有一定關系。該結論對手術醫師的術前判斷、術中探查及避免遺漏具有一定指導意義。由于本研究樣本量相對較小，可能導致年齡段分布、男女性別比例、穿孔部位存在偏倚。不同地區、時期的人口分布、飲食習慣、生活工作環境等特點可能會導致不同的結論出現。

上消化道穿孔后，消化道中的細菌和消化液直接進入腹腔是引起腹腔感染的主要原因，術后針對性使用抗生素具有有效控制感染、改善患者預后的作用[6-7]。由于明確細菌種類及藥物敏感試驗的滯后性，術后抗生素的應用多具有經驗性[8-9]。在本研究中，172 例行術中腹腔膿液取樣并細菌培養，除去陰性結果(61 例)及混合感染(6 例)，共計存在單一細菌感染105 例，本研究發現，陽性菌最常見(57 例，54.3%)。胃穿孔中真菌的感染數(20 例，26.7%)與陰性菌(17例，22.7%)大致相當；而十二指腸穿孔中真菌感染發生率(9 例，30%)則高于陰性菌(2，6.7%)，兩者比值接近5∶1。胃和十二指腸腔內的環境差異可能導致了上述結果。值得注意的是，十二指腸組樣本量偏小可能會產生偏倚。

本研究發現，感染的細菌種類與年齡、性別、穿孔部位及穿孔直徑均無相關性。同時發現腹腔感染不同細菌種類的發病時間存在差異，早期腹腔感染以陽性菌與真菌多見，隨病程進展，陰性菌成為主要感染菌。考慮原因如下：腸管根據不同解剖部位，其內細菌分布也存在一定差異。胃與十二指腸內陽性菌和真菌多見，下消化道則陰性菌常見。疾病早期，來自于胃十二指腸穿孔處內的細菌直接進入腹腔是導致腹腔感染的主要原因，故早期的腹腔感染培養以上述兩種細菌最為常見。隨病程進展，急性彌漫性腹膜炎的產生與加重，下消化道腸管在胃十二指腸液和其中細菌的多重刺激下，出現了不同程度的細菌移位。故后期腹腔感染的細菌培養結果以陰性菌多見[10]。這一結論對上消化道穿孔術后抗生素的選擇有參考價值。主訴發病時間早(≤12 h)、腹腔感染輕的患者，術后應選擇廣譜抗陽性菌的抗生素；而主訴起病時間長(＞12 h、尤其＞24 h)、腹腔感染重的患者，多選擇廣譜抗陰性菌的抗生素。

綜上所述，在急性上消化道穿孔中，胃穿孔發生率高于十二指腸，男性多于女性，穿孔部位與年齡、性別均無明顯相關性；腹腔鏡手術已成為手術治療的首選術式；腹腔感染以陽性菌最為常見，其次是真菌和陰性菌；患者的年齡、性別、穿孔部位及穿孔大小與腹腔感染的細菌類型無相關性；發病早期以陽性菌與真菌所致的腹腔感染多見，陰性菌則隨病程延長成為后期腹腔感染的常見菌種。