早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療重癥腦出血患者的臨床效果

唐璐 孔亞杰 許文娟 王宇

102200 北京市泰康燕園康復(fù)醫(yī)院，北京

重癥腦出血屬臨床危急重癥，在創(chuàng)傷、手術(shù)及出血等相關(guān)因素影響下，身體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體長(zhǎng)期處于高分解代謝狀態(tài)。重癥腦出血患者在早期采取營(yíng)養(yǎng)支持是必要的輔助手段，而營(yíng)養(yǎng)支持分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持及腸外營(yíng)養(yǎng)支持兩種類型。對(duì)重癥腦出血患者采取早期腸外營(yíng)養(yǎng)支持，通過靜脈供給營(yíng)養(yǎng)，能夠解決重癥患者不能經(jīng)口進(jìn)食的問題，可盡量維持身體營(yíng)養(yǎng)水平[1]。但長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持會(huì)導(dǎo)致患者胃腸功能衰退，胃腸道失于滋養(yǎng)，影響胃腸功能[2]。因此，在早期營(yíng)養(yǎng)支持過程中，對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受者，建議采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可促身體營(yíng)養(yǎng)吸收，改善胃腸功能。本次研究為分析早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在重癥腦出血患者中的臨床效果，報(bào)告如下。

資料與方法

選取2018年11月-2021年10月北京市泰康燕園康復(fù)醫(yī)院收治的重癥腦出血患者70 例為觀察對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)抽簽法分為對(duì)照組及觀察組，各35 例。觀察組男24 例，女11 例；年齡45～78 歲，平均(63.3±4.2)歲。對(duì)照組男23 例，女12 例；年齡47～76歲，平均(63.8±3.7)歲。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合世界衛(wèi)生組織對(duì)腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)顱腦CT 或MRI 等影像學(xué)診斷確診為腦出血；③格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)評(píng)分在5～8 分的重癥患者；④患者存在吞咽困難、意識(shí)障礙情況；⑤患者及家屬了解研究?jī)?nèi)容，并自愿參與。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤疾病或有相關(guān)病史者；②重大器質(zhì)性病變者；③凝血系統(tǒng)異常或存在血液系統(tǒng)疾病；④存在腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持禁忌證者；⑤存在相關(guān)胃腸道手術(shù)史或胃腸道功能障礙者；⑥存在嚴(yán)重基礎(chǔ)代謝疾病者。

方法：對(duì)照組采取早期腸外營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估(一般不留置胃管)，建立靜脈通路，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，選擇富含脂肪乳及氨基酸等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)液。有必要留置胃管的患者，可適量以牛奶、肉湯等流食補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，≤200 mL/次，≤6次/d。

觀察組采取早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。①評(píng)估患者病情，判斷患者是否有吞咽功能障礙及營(yíng)養(yǎng)不良。如有吞咽功能障礙，進(jìn)行嚴(yán)重程度評(píng)估，制訂營(yíng)養(yǎng)支持策略。②留置胃管，長(zhǎng)度以發(fā)際到劍突為宜，在此長(zhǎng)度基礎(chǔ)上，再留出5～10 cm。插入胃管，保證胃管在胃內(nèi)，進(jìn)行外固定。③采取鼻飼方式提供營(yíng)養(yǎng)液，能全力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(生產(chǎn)廠家：江蘇省無錫市紐迪希亞公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20010284)。根據(jù)患者體重計(jì)算每日所需熱量，以20～30 kcal/(kg·d)的劑量供給，初次以500 mL/d 的劑量供給，采取不間斷鼻飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。④監(jiān)測(cè)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后是否有胃腸道不適反應(yīng)，若無異常情況，可每天增加100～125 mL/d。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持期間，可適當(dāng)加入牛奶、肉湯以及稀飯等營(yíng)養(yǎng)供給，計(jì)算胃潴留量，并確保胃管暢通。⑤指導(dǎo)患者保持低半臥位，鼻飼后指導(dǎo)患者維持該體位30 min。保證營(yíng)養(yǎng)液充分下行后被吸收，避免翻身或劇烈運(yùn)動(dòng)造成反流情況。患者進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)支持前及治療1 個(gè)月后進(jìn)行身體營(yíng)養(yǎng)、神經(jīng)功能及并發(fā)癥等相關(guān)指標(biāo)的評(píng)估，評(píng)價(jià)早期營(yíng)養(yǎng)支持效果。

觀察指標(biāo)：①身體營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：使用標(biāo)準(zhǔn)身高體重秤測(cè)量身高、體重指標(biāo)，體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高2(m2)；采取全自動(dòng)生化分析儀(生產(chǎn)廠家：美國(guó)VITROS 公司生產(chǎn)；型號(hào)：250)進(jìn)行血紅蛋白(Hb)及血清白蛋白(ALB)水平檢測(cè)[3]。檢測(cè)方法為檢查前指導(dǎo)患者次日清晨空腹抽取3 mL肘靜脈血，離心10 min(轉(zhuǎn)速3 000 r/min)，獲取上層血清，置于無菌試管中待檢，以干化學(xué)法檢驗(yàn)。②神經(jīng)功能及生活自理能力：神經(jīng)功能以美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所制定的卒中量表(NIHSS)評(píng)估，分值0～42 分，分?jǐn)?shù)越高代表神經(jīng)功能障礙情況越嚴(yán)重；生活自理能力以Barthel 指數(shù)評(píng)估，分值0～100 分，分?jǐn)?shù)越高表示生活自理能力越高。③并發(fā)癥：肺部感染、反流、腹瀉、消化道出血及壓瘡，統(tǒng)計(jì)后計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。④住院指標(biāo)：重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)停留時(shí)間、住院費(fèi)用、病死率及死亡病例存活時(shí)間。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)均用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以處理；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者身體營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較：干預(yù)前，兩組患者BMI、Hb、ALB水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，兩組患者BMI、Hb、ALB 水平均降低，觀察組BMI、Hb、ALB 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者身體營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

兩組患者神經(jīng)功能及生活自理能力比較：干預(yù)前，兩組患者NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，兩組患者NIHSS評(píng)分均降低，Barthel 指數(shù)評(píng)分均升高，同時(shí)觀察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，Barthel評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者神經(jīng)功能及生活自理能力比較(±s，分)

表2 兩組患者神經(jīng)功能及生活自理能力比較(±s，分)

組別nNIHSS評(píng)分Barthel指數(shù)評(píng)分干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組 35 16.3±4.010.1±2.332.6±1.348.8±1.5對(duì)照組 35 16.0±3.513.7±2.733.4±1.638.1±2.0 t 0.3346.0052.29625.321 P 0.7400.0000.0250.000

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

兩組患者住院指標(biāo)比較：觀察組ICU 停留時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用、病死率低于對(duì)照組，死亡病例存活時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者住院指標(biāo)比較

討 論

重癥腦出血為嚴(yán)重腦科疾病，由于出血位置特殊且出血量較大，患者在發(fā)病后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的意識(shí)障礙及吞咽困難，甚至吞咽功能完全喪失。患者無法經(jīng)口進(jìn)食，身體器官、系統(tǒng)功能維持所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不能正常輸送，易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良情況[4]。

重癥腦出血患者多為中老年群體，常合并多種基礎(chǔ)疾病，采取靜脈營(yíng)養(yǎng)支持會(huì)導(dǎo)致心肺負(fù)擔(dān)加重，急性心力衰竭等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加[5]。采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，通過鼻飼供給營(yíng)養(yǎng)液，供給原理與人體正常生理循環(huán)狀態(tài)相似，能夠刺激胃腸道蠕動(dòng)，對(duì)胃黏膜有保護(hù)作用，利于胃腸道功能恢復(fù)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)液中的營(yíng)養(yǎng)比較豐富，尤其是免疫球蛋白有改善患者身體營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)的作用，通過對(duì)重癥腦出血患者給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，利于刺激其胃腸激素分泌，水電解質(zhì)重吸收，可改善身體營(yíng)養(yǎng)狀況。通過早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，利于提升患者身體抵抗力，對(duì)患者的肝臟功能影響小。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、神經(jīng)功能、生活自理能力優(yōu)于對(duì)照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。對(duì)重癥腦出血患者采取早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，利于降低患者神經(jīng)功能損傷，可改善胃腸道功能，提升患者身體抵抗力及免疫力，利于其身體營(yíng)養(yǎng)吸收，可充分改善身體營(yíng)養(yǎng)水平。開展早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，利于胃腸黏膜生長(zhǎng)，能夠保證胃腸道功能完整性，避免細(xì)菌及內(nèi)部毒素生成、繁殖。因此，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善患者身體免疫功能，顯著改善危重癥患者病情。采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可抑制患者機(jī)體高分解代謝情況，改善患者身體營(yíng)養(yǎng)狀況。

綜上所述，對(duì)重癥腦出血患者采取早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可改善身體營(yíng)養(yǎng)狀況，縮短治療時(shí)間，改善患者神經(jīng)功能，提升恢復(fù)效果及患者生活自理能力，降低臨床病死率及并發(fā)癥發(fā)生率。