顱骨骨折損傷程度案例分析

楊玉書

呼和浩特市方正司法鑒定所，內蒙古 呼和浩特 010000

顱骨作為保護腦組織的重要屏障，主要分為頭顱和面顱兩個部分。因為顱骨位置特殊，所以撞擊傷、對沖傷、砍傷均可造成骨折，在實際鑒定中比較常見，有些特殊部位的骨折在一般的影像學檢查中很難被發現，容易漏診，可能對當事人的權益有所損害。下面將從具體案例中進行分析。

一、案例1

顳骨莖突位于莖突孔前方，乳突根部前內側，為顳骨的組成部分，左、右各一，向前方突出，如喙狀，莖突末端位于頸內、頸外動脈之間，與舌咽神經接近，面神經再起后方的莖突孔內出路。引起位置隱蔽，在臨床中莖突骨折比較少見也容易漏診，直接因拳擊傷導致顳骨莖突骨折更為少見。

（一）簡要案情

靳某，女，31歲。某日晚10時許，在停車場因停車問題與他人發生沖突，于站立位被他人打擊頭頂及右顳頜關節，傷后感頭暈、頸部疼痛，吞咽時異物感。到某人民醫院進行頭部三維CT掃描顯示顳骨莖突骨折。

（二）法醫學鑒定檢查

被鑒定人神清語利，步入法醫室，查體合作。頸部頸托固定，查體右耳后無明顯異常，壓痛不明顯，局部無紅腫，自述吞咽時有異物感，右面部麻木，向右轉頭時感頸部疼痛。

審閱頭頸部三維CT影像示右側莖突可見折線，連續性中斷，折端移位不明顯，如圖1所示。

圖1 頭頸部三維CT影像

（三）查閱資料

莖突毗鄰結構復雜，莖突后方的莖突孔內有面神經出顱，舌咽神經在莖突根部的內側下行。莖突尖位于頸內、外動脈之間，其附近還有舌咽神經、副神經、迷走神經、交感神經、三叉神經等。

顳骨莖突骨折常由于莖突過長、過粗、過度或不夠向內、向前傾斜（＞40°＜20°）［1］。莖突刺激咽壁、壓迫神經或和血管，而出現如吞咽不適、異物感、咽痛、頸部疼痛（轉頭時加劇）、頭痛、視力下降、高血壓、面癱等癥狀［2］。

莖突周圍骨性結構復雜，普通平片檢查時重疊較多，骨折不易被發現。CT橫斷面掃描不能顯示莖突全貌，僅靠觀察各層面上莖突點顯影的連續性判斷有無骨折，仍易發生漏診。螺旋CT三維表面覆蓋法（surface shading display SSD）及骨三維圖像重組，多軸面、多角度旋轉觀察可顯著降低莖突骨折漏診率［3］。

（四）案例分析

雖然顳骨莖突位置隱蔽，但當顳頜關節和頭頂部遭受暴力打擊后根據生物學原理可以造成顳骨莖突骨折。本例被鑒定人在傷后自覺右面部麻木、頸部疼痛、吞咽異物感為莖突損傷刺激周圍神經導致。而且被鑒定人僅有右面部麻木、頸部疼痛、吞咽異物感的癥狀與莖突骨折癥狀較輕不伴明顯移位、骨折片未壓迫周圍神經有一定關系。

本案被鑒定人外傷史明確，傷后出現吞咽異物感、頸部疼痛、面部感覺麻木，癥狀明顯，三維CT清晰顯示顳骨莖突骨折，診斷明確。因為莖突為顳骨的組成部分，可以依據《人體損傷程度評定標準》顱骨骨折條款對被鑒定人進行損傷程度評定［4］。

二、案例2

（一）簡要案情

李某，男，45歲，2018年1月4日被他人用磚頭致傷頭部，當地醫院拍片后立即前往上級醫院治療，診斷為右額顳頂創傷性硬膜下血腫，右顳葉局灶性大腦挫裂傷腦內血腫，大腦鐮部創傷性硬膜下出血，蛛網膜下腔出血，左鼻骨骨折，雙側上頜骨額突、左側顴弓多發骨折，并手術治療后出院。受傷3個月后前來鑒定損傷程度。

（二）病歷資料

2018年1月5日住院病歷記載：

1.主訴：頭痛、頭暈伴惡心、嘔吐10小時。

2.專科情況：嗜睡，呼喚睜眼，問答合理，口齒清楚，呼吸平穩，查體合作，左額顳部頭皮擦傷，腫脹，雙眼瞼無下垂，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射均靈敏，眼球活動正常，無眼震，額紋對稱，雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中，頸抵抗，左上肢活動受限，左肩部腫脹，余肢體可自主活動，肌力及肌張力未見明顯異常，雙側針刺覺對稱，腱反射正常，雙側病理征陰性，腹部平軟，無壓痛、反跳痛，胸廓外形對稱，擠壓試驗（-）。

3.頭顱CT報告如圖2所示：右顳葉腦內血腫，右額顳頂部硬膜下血腫，大腦鐮部硬膜下出血，蛛網膜下腔出血，鼻竇炎，左側鼻骨及雙側上頜骨額突、左側顴弓多發骨折。

4.診斷：右額顳頂創傷性硬膜下血腫，右顳葉局灶性大腦挫裂傷腦內血腫，大腦鐮部創傷性硬膜下出血，蛛網膜下腔出血，左鼻骨骨折，雙側上頜骨額突、左側顴弓多發骨折。

5.治療：2018年1月5日行右額顳頂硬膜下血腫清除、去骨瓣減壓術；2018年1月31日行顱骨缺損修補術。

（三）法醫學檢查

神清，對答切題，查體合作，右額顳頂可見切口痕，呈弧形，長約29cm，已行顱骨修補術，雙瞳孔等大，直徑3mm，光反應（+），眼動自如，右鼻唇溝淺，四肢肌力正常。

術前頭顱CT如圖2所示：右顳葉見邊緣不清團狀高密度影，其周圍亦見透亮，右顳內板下呈弧狀高密度改變，縱裂池密度增高，右側腦室受壓，中線向對側移位。

圖 2 頭顱 CT 報告

鑒定時攝片頭顱CT如圖3所示右額顳頂骨缺損鈦網修補術后，右顳葉見片狀軟化影，內板下見點狀積氣可為手術所致。左顴弓骨折，折處略凹陷，左上頜骨額突骨折，折處移位不明顯。

圖 3 顱骨修補術后頭顱 CT

（四）案例分析

被鑒定人傷后T37℃，P76次/分（規則），R18次/分（規則），BP127/81mmHg，嗜睡，呼喚睜眼，問答合理、口齒清楚，左顳部頭皮擦傷，腫脹，雙側無眼瞼下垂，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射均靈敏，眼球活動正常，無眼震，額紋對稱，雙側鼻唇溝對稱，頸抵抗，四肢肌力正常、肌張力正常，生理反射存在、病理反射未引出。頭顱CT示右顳葉腦內血腫，右額顳頂部硬膜下血腫，大腦鐮部硬膜下出血，蛛網膜下腔出血，鼻竇炎，左側鼻骨及雙側上頜骨額突、左側顴弓多發骨折。

故雖然顱腦損傷較重，但生命體征平穩、神經系統檢查除頸抵抗及嗜睡外未見其他明顯神經系統癥狀和體征，分析認為神經系統出現傷后癥狀和體征的依據不夠充分，未見有支持力強的癥狀和體征的依據（如：病理征陽性、肌力、肌張力改變、瞳孔變化等）。故不宜依據《人體損傷程度鑒定標準》評定為重傷［5］。

三、案例3

（一）簡要案情

趙某，女，50歲，2016年12月26日8時20分許，發生車禍致傷頭部、胸部。在當地醫院對癥治療后出院。因肇事方涉嫌酒駕，公安機關委托鑒定損傷程度。

（二）病歷資料

2016年12月26日住院病歷記載：

1.主訴：車禍外傷后8小時伴頭暈、嘔吐。

2.專科情況：意識嗜睡狀態，精神萎靡，對答切題，查體合作。頭顱無畸形，額紋對稱存在，前額部皮膚擦傷，雙側鼻唇溝對稱存在，左眼瞼皮膚擦傷，雙瞳孔等大等圓，約3.0mm，光反應靈敏，頸軟，雙肺呼吸音粗，心音有力，律齊，未聞及雜音，腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，腸鳴音正常，四肢可動，四肢肌力約Ⅳ級，肌張力未及異常，生理反射存在，病理反射未引出。

3.輔助檢查顯示：左額部、右顳部硬膜下血腫，左額葉腦挫裂傷，左眶內壁、下壁、鼻骨骨折，左側上頜竇、篩竇、蝶竇積液，頸椎退行性變，右第3、4前肋不全骨折不除外。

4.診斷：（1）急性顱腦損傷：雙額、右顳腦挫裂傷，左額、右顳硬膜下血腫，左額枕骨骨折，左額部頭皮挫裂傷；（2）右肺中葉局限性纖維化，右2～5前肋骨折；（3）雙眼鈍挫傷：左側眶內壁、下壁骨折，左側眉弓處皮膚挫裂傷；（4）鼻骨骨折；（5）C2～5間盤疝；（6）肝內多發囊腫。

（三）法醫學檢查

1.步入法醫室，神清語利，查體合作。頭顱無畸形，鼓腮示齒（-），面紋對稱，伸舌居中，雙眼活動自如，雙瞳孔等大等圓，光反應（+），左眉中見縱行3.2cm、橫行2.1cm、線狀1.2cm外傷痕，四肢肌力、肌張力對稱正常。胸廓對稱無畸形，呼吸運動平穩，局部壓痛（±）。鼻外形正常，雙側鼻甲輕度水腫，鼻中隔偏曲。

2.肋骨三維CT-1148275：右2～5肋骨前段骨折，折端對位好。

3.頭顱CT如圖四所示：雙額葉見邊緣不清片狀低密度影，左額骨、左眶內壁、左枕骨、鼻骨均見折線影，局部無下陷。

圖4 （頭顱CT）

（四）案例分析

相比較顱骨的損傷，面顱骨結構凹凸不平，容易暴露，例如鼻骨、眶骨，下頜骨，在受到擊打或撞擊時容易受力，又因其本身比較薄弱，像眶內壁、篩骨等，為了避免眼球器官的損傷，內部擠壓就會造成其骨折。這可能是進化的結果，因為骨折愈后要比視力損害愈后好的多得多。眼眶的骨折同時應伴有眼部軟組織腫脹、內直肌的增粗，而鼻骨骨折，會伴有鼻竇的積液，通常用這些軟組織的改變來判斷骨折的新舊程度。本例被鑒定人鼻骨、眶骨、額骨的骨折應為直接撞擊導致，枕骨應該是倒地時地面撞擊所為。但無論何種損傷機制，均與此次車禍有密不可分的因果關系。

鑒定時要結合損傷部位的特點結合愈后所導致的功能損害，嚴格比照《人體損傷程度鑒定標準》的相應規定，對被鑒定人進行合理的級別劃分。

四、結語

綜合以上3例所述，顱骨骨折在損傷程度評定中根據被鑒定人的情況不同［6］，很可能會對案件定性起到至關重要的作用，所以精確判斷骨折的部位、性質對做出正確的鑒定意見十分重要。這十分考驗醫療的技術水平，必要時可根據癥狀去推斷及進一步確定。只有慎之又慎才能為辦案機關合理處理案情提供強有力的證據，為保護傷害與被害雙方的合法權益作出應有的貢獻。