從氣機升降探葉天士調治便秘六法

夏婷婷 鄭文麗 江昊翼 王穎

浙江中醫藥大學 杭州 310053

氣機，是指氣的升、降、出、入運動。《黃帝內經》（以下簡稱《內經》）奠定了氣機升降理論的基礎，誠如《素問·六微旨大論》所言“非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有”“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危”。清代醫家葉天士遵《內經》之旨，在氣機升降理論方面頗有建樹和創新，提出了“脾宜升則健，胃宜降則和”[1]122“肺氣從右而降，肝氣從左而升”[1]51及“初病肝氣之逆，久則諸氣皆逆”[1]89等臟腑氣機升降觀點。葉氏擅長通過調氣機治療臨床各科疾病，便秘亦不例外。

便秘是以大便排出困難，排便時間或排便間隔時間延長為臨床特征的一種病證[2]。《臨證指南醫案》中便秘醫案主要集中于《腸痹》《便閉》門，散見于《脾胃》《木乘土》《濕》及《燥》等門。 《臨證指南醫案·腸痹》中載有便秘醫案8例、復診5例，共計13例；《臨證指南醫案·便閉》中載有便秘醫案35例、復診4例，共計39例。筆者通過研習《臨證指南醫案》所載便秘醫案后發現，葉氏認為便秘病位雖在大腸，卻與肝、肺、腎、胃、三焦等臟腑功能密切相關，臟腑氣機失調是導致便秘的重要病機，主要表現為肝失疏泄、肺失宣降、胃失和降、三焦不暢等。本文從氣機升降角度探討葉氏治療便秘的特色，以期為臨床治療便秘提供更多思路。

1 肺不開降，腑竅不通——輕苦微辛，開肺通便

肺稟清肅之體，性主乎降，肺與大腸相表里，大便之通閉，與肺實有關系。葉氏在臨證時擅于通過開降肺氣之法治療便秘，并且指出此種方法尤其適用于腸痹患者。此類患者大便秘結多出現于外感六淫后，或僅表現為大便氣塞不爽、腸中收痛，伴有食下 脹或食進脘中難下等癥。葉氏認為腸痹者較燥屎堅結者病緩，故在治療上只需開降上焦肺氣，蓋上焦開泄則下竅自通。遣方以輕苦微辛之法，取辛潤宣上通下之意，用藥在6味左右，以紫菀、杏仁、瓜蔞皮、郁金為主藥。

如《臨證指南醫案·腸痹》中治董姓案云：“董，高年瘧后，內傷食物，腑氣阻痹，濁攻腹痛，二便至今不通，診脈右部弦搏，渴思冷飲。昔丹溪，大小腸氣閉于下，每每開提肺竅。《內經》謂肺主一身之氣化。天氣降，斯云霧清，而諸竅皆為通利。若必以消食辛溫，恐胃口再傷，滋擾變癥。圣人以真氣不可破泄，老年當遵守。紫菀、杏仁、瓜蔞皮、郁金、山梔、豆豉。”[1]121此案患者外感之后大便秘結，病屬腸痹，葉氏治以微苦微辛之杏仁、紫菀，既可開降肺氣、又可潤腸通便，郁金、瓜蔞皮疏利胸膈之氣機，輔以梔子、豆豉一升一降，則收肺氣化而便自通之功。

2 肝胃不和，腑氣不通——疏肝和胃，理氣通便

《靈樞·經脈》曰：“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際……挾胃，屬肝，絡膽……”《素問·經脈別論》曰：“食氣入胃，散精于肝。”《素問·寶命全形論》曰：“土得木而達……”《素問·六元正紀大論》曰：“木郁之發……大風乃至……故民病胃脘當心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食飲不下……”可見肝、胃在經脈循行上相互關聯，在生理病理上相互影響，肝主疏泄，胃主通降，一升一降，氣機升降相因。葉天士認為肝氣疏泄失司，肝木橫逆則可侵侮胃土，進而導致胃氣不降，腸腑窒塞，大便秘結不通。肝胃氣機失常所致之便秘，多表現為大便窒塞，泄氣不爽，或伴有噯氣、惡心等；或自覺氣攻腹脅咽脘，得溲溺泄氣乃安；或自覺脘腹攻觸有形，可因懷抱不舒或嗔怒不息而加重。此種便秘，葉氏多治以丹溪小溫中丸，方中香附、川芎既可疏肝解郁，又可理氣寬中，蒼術、神曲、針砂健脾祛濕和胃，全方可收疏肝和胃，不通便而便自通之效。

如 《臨證指南醫案·便閉》治江姓案云：“久病少餐，猶勉強支撐，兼以大便窒塞，泄氣不爽，坐談片刻，噯氣頻頻，平素痔瘡腸紅，未向安適。此脈癥，全是胃氣不降，腸中不通，腑失傳導變化之司……議仿丹溪小溫中丸，服至七日，俾三陰三陽一周，再議治之義。 ”[1]122

3 濕邪內阻，三焦不暢——宣通三焦，祛濕通便

《素問·靈蘭秘典論》曰“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，《難經·三十八難》曰“所以府有六者，謂三焦也，有原氣之別焉，主持諸氣……”[3]，指出了三焦既是水液代謝的重要通路，又是氣機升降出入的通道。三焦功能失常，則可導致全身氣機不暢，水濕內停。葉氏[1]341在《溫熱論》中提出“分消走泄”之說，認為宣通三焦之法不僅可被應用于外感病中，亦可用于治療內科雜病，其中包括便秘。葉氏認為，大便黏滯不爽或大便秘結不通，并且伴有脘腹脹悶、小便黃赤、舌苔或黃或白者，皆屬濕秘范疇，濕、熱皆為無形之邪，不可用硝、黃之類攻之，亦不可以麻仁、柏子之類潤之，治以宣通三焦氣機，分列上中下三法以行氣祛濕通便。風濕化熱，阻遏上焦氣分，大便不通者，葉氏認為但理肺氣，邪可宣通，取氣化則濕熱自走之意，治以葦莖湯加減而佐以中運利腸之味。濕阻中焦，壅滯腑氣所致大便不通者，則治以術、樸、枳、夏之屬溫運中焦而兼以開肺、通利膀胱之品。小腹硬滿，大便不下，伴有小便閉結者，葉氏則主以茯苓、豬苓、澤瀉、滑石等淡滲通利下焦之藥，且喜用晚蠶砂、皂莢子升清降濁，消脹痛便。

如《臨證指南醫案·濕》治王姓案云：“王二十，酒肉之濕助熱，內蒸釀痰，阻塞氣分。不饑不食，便溺不爽，亦三焦病。先論上焦，莫如治肺，以肺主一身之氣化也。杏仁、栝蔞皮、白蔻仁、飛滑石、半夏、厚樸。”[1]150此案患者大便不爽，屬濕秘，葉氏治以宣通三焦氣機之法，尤重上焦肺氣之開宣，蓋肺金清肅之氣下降則膀胱之氣化通調，濕去則大便自可通暢矣。

4 氣血結痹，腑氣不利——雙通氣血，辛潤通便

葉氏創立絡病辨治之說，認為病久入絡，便秘亦然。葉氏認為，大便干結難解日久則可導致瘀熱在血，此為血結。血結患者臨床多表現為大便干結、堅若彈丸，或大便澀少，或不得大便，脈象弦實，伴有溺澀、不饑不食、噯噫不已等癥。葉氏認為血結乃幽門之病，單進苦辛疏氣開腑之味無效，應仿東垣通幽之意，治以辛潤通便之法。具體用藥上喜用皂莢子、降香、當歸、桃仁、紅花等辛通之品，配以柏子仁、郁李仁、冬葵子、白芍等柔潤滋養之味，若肝氣郁滯明顯者，則可加選用一二味疏肝理氣之品，如香附、青皮、郁金等，以加強利腸通便之效。葉氏強調，血結患者有年久恙，湯藥蕩滌理難于用，當用丸劑緩攻。

如 《臨證指南醫案·便閉》治金姓案云：“湯飲下咽，噯噫不已，不饑不食，大便干，堅若彈丸。大凡受納飲食，全在胃口，已經胃逆為病，加以嗔怒，其肝木之氣貫膈犯胃，斯病加劇。況平昔常似有形骨梗，脈得左部弦實，血郁血結甚肖，進商辛潤方法，桃仁、冬葵子、皂莢核、郁李仁、大黃、降香、郁金。”[1]123

5 陰虛陽亢，腸腑失潤——潛陽固陰，潤腸通便

肝為風木之藏，主動主升，體陰而用陽，依靠腎水肝陰之涵養，肝藏剛勁之質方為柔和之體，而不至于亢逆。葉天士反復強調肝體剛而腎惡燥，認為肝血腎液久傷則陽不潛伏，此為血燥風生，頻年不愈則延及腸腑，導致便秘，多表現為排便間隔時間延長，稱之為“陽升風秘”。葉氏認為，治療風秘患者，不可直攻其病，而應以“陰藥和陽”，又強調此“陰藥”非呆滯補澀之味，而為微咸微苦之屬，如龜甲、阿膠、豬脊筋、白芍、生地、天冬等，既可潛陽固陰，又可潤腸通便。

如《臨證指南醫案·便閉》治顧姓案云：“顧嫗，陽明脈大，環跳尻骨筋掣而痛，痛甚足筋皆縮，大便燥堅常秘。此老年血枯，內燥風生……蓋肝風木橫，胃土必衰，陽明諸脈不主束筋骨流利機關也。用微咸微苦以入陰之法。鮮生地八錢，阿膠三錢，天冬一錢半，人中白一錢，川斛二錢，寒水石一錢。”[1]123又云：“咸苦治下入陰，病樣已減。當暮春萬花開放，陽氣全升于上，內風亦屬陽化，其下焦脂液悉受陽風引吸，燥病之來，實基于此。高年生生既少，和陽必用陰藥，與直攻其病者有間矣。生地三錢，阿膠二錢，天冬一錢，柏子霜二錢，松子仁二錢。”[1]123此案患者屬“陽升風秘”范疇，葉氏治以咸苦潛陽、滋陰通便之法。患者肝木犯胃，胃氣失和致陽明胃經束骨利關節之功能異常，葉氏以人中白、寒水石降補陽明。同時葉氏遵《內經》天人相應之旨，認為人體肝風易在暮春時節隨自然界陽氣升發于上，導致此便秘患者愈后再發，治療上可依從原來之法，但藥量應減。

6 胃失和降，腑失傳導——通補陽明，降胃通便

胃腸皆腑，六腑以通為補。葉氏認為“九竅不和，皆屬胃病”[1]122，其中尤以下竅不利、大便不通最為突出，強調胃失和降，則腑失傳導而腸中不通，在臨證時善以降胃和胃之法，復腸腑氣機而達通便之效。葉氏創立了胃陰辨治說，認為胃為陽明燥土而喜柔潤，非常重視胃陰在降胃和胃中的作用，并倡導以甘平或甘涼之法濡養胃陰，喜用天冬、麥冬、生地、石斛、沙參之品，此法在葉氏治療陰虛便秘的案例中較為多見。

如《臨證指南醫案·便閉》中某案：“液耗胃弱，火升便難。三才加麥冬、茯神、川斛。”[1]122其用藥為“天冬、地黃、人參、麥冬、茯神、川斛”。此案病屬便秘，葉氏辨為胃陰虧虛之證，治以甘潤降胃通便之法。

然對胃腸氣機失和之便秘，葉氏并不局限于甘潤濡養之法。若是陽氣不足則治以辛熱通陽之味，葉氏認為長夏大氣發泄、過用苦寒之藥或疾病遷延日久等原因皆可引起人體陽氣虛弱，腸中陽氣亦為窒閉，導致排便間隔時間延長。同時強調六腑以通為用，認為陽虛便秘不宜守補（黃芪、白術等）而應通補，喜用半硫丸。半硫丸由半夏和硫黃組成，半夏辛以下氣、溫以開郁，可和胃通陽，硫黃熱而不燥能疏利大腸，二藥合用可達通補陽明之效。《臨證指南醫案·便閉》治陳姓案：“用苦藥，反十四日不大便。腸中陽氣窒閉，氣結聚成形，非硝黃攻艱。半硫丸一錢二分。”[1]122

7 臨床驗案舉隅

患者，女，57歲，2021年2月23日初診。 主訴：大便秘結6年余。刻診：患者三五日排便一次，大便干結難解，便出不爽，伴有脘腹脹滿、噯氣反酸，胃納一般，睡眠尚安，小便無殊。舌淡紅苔薄膩，舌下絡脈增粗瘀紫，脈弦滑。中醫診斷：便秘，氣機郁滯證。法葉氏調氣機法，治以行氣通便。處方：煅瓦楞子30 g（先煎），煅牡蠣30 g（先煎），炒川連6 g，制吳茱萸2 g，炙甘草5 g，仙靈脾15 g，炒黃柏10 g，火麻仁25 g，制大黃12 g，陳膽星10 g，炙紫菀15 g，女貞子20 g，當歸12 g，厚樸12 g，炒丹參15 g，生雞內金20 g。 共7劑，每日1劑，水煎服，早晚各服1次。

2021年3月2日二診。服藥后患者二三日排便一次，便出爽快，脘腹脹滿、噯氣反酸等癥狀減輕，效不更方，續用14劑。后在原方基礎上除去火麻仁、制大黃等潤腸通便之藥，繼續以疏利肝膽、宣肺通腑、活血通絡之法調治2個月，患者一二日排便一次，便出爽快，已無脘腹脹滿、噯氣反酸等不適。

按：患者腑氣閉塞不通，傳導功能失司，故排便間隔時間延長，大便干結難解。腸腑氣機不利，故見便出不爽、脘腹脹滿；濁氣上逆，故見噯氣反酸。效法葉氏調理臟腑氣機治療便秘之法，予仙靈脾、炒黃柏調和陰陽氣機，炒川連、吳茱萸疏利少陽肝膽之氣，炙紫菀、厚樸開降肺氣，煅瓦楞子、煅牡蠣、雞內金制酸和胃，女貞子、火麻仁、制大黃滋陰潤腸通便，久病入絡，故予當歸、炒丹參辛潤活血，炙甘草甘緩和藥。諸藥合用，獲行氣通便之效。

8 結語

葉氏認為肝、肺、腎、胃、三焦等臟腑氣機失常是便秘的重要病機，通過調暢臟腑氣機治療便秘是其一大特色。肺氣開降失司所致者，治以輕苦微辛、宣上通下之法，以紫苑、杏仁、瓜蔞皮、郁金為主藥；肝胃氣機失常所致者，治以疏肝和胃、理氣通便，常取小溫中丸加減；濕邪內阻、三焦氣機不暢所致者，治以分消走泄、宣通三焦，濕阻上焦為主者治以葦莖湯加減，宣通肺氣為主而輔以中運利腸之味，濕阻中焦為主者葉氏術、樸、枳、夏等溫運中焦而兼以開肺、通利膀胱之品，濕滯下焦為主者則主以茯苓、豬苓、澤瀉、滑石等淡滲通利下焦之藥；病久入絡、氣血結痹所致者，治以雙通下焦氣血，常取皂莢子、降香、當歸、桃仁、郁李仁等辛潤通便之味；胃氣不降致腑失傳導者，治以通補陽明為總則，胃陰虧虛者多用天冬、麥冬、生地、石斛、沙參等甘潤濡養胃陰之品，胃陽不足者常用半硫丸辛熱通陽；肝血腎精虧虛所致陽升風秘者，治以潛陽固陰通便之法，常用龜甲、阿膠、白芍、生地等微咸微苦之屬。葉氏調氣機治療便秘頗具特色，辨證施治別出心裁，豐富了便秘的治療方法，值得學習應用。