夏永良運用逍遙散驗案五則

金子然 陳佳麗 夏永良

1.浙江中醫藥大學第一臨床醫學院 杭州 310053 2.浙江中醫藥大學附屬第一醫院

逍遙散出自《太平惠民和劑局方》[1]，主要治療勞倦昏重、月經不調、骨蒸潮熱、發熱盜汗、咽干口燥，又治療婦人血弱陰虛、營衛不和等證。逍遙散用藥疏柔同法，肝脾均調，氣血皆顧，使肝郁疏泄，脾能健運，氣血得生。《丹溪心法·六郁》中提出：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁。”[2]可見臨證諸多疾病均與氣血不調相關，故調和氣血為臨證診病的一大要點。逍遙散功在疏肝扶脾養血，氣血同調，配伍精巧，若用之得法，則療效顯著。現代醫學研究證實，逍遙散可提高中樞單胺類遞質水平，調節胃腸道平滑肌運動，并能調節機體免疫功能，發揮抗自由基、保肝和改善微循環等作用，對于患者病情有良好的控制作用[3]。夏永良主任出生于中醫世家，獲得了雙博士學位，是第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承人，現任浙江中醫藥大學附屬第一醫院（浙江省中醫院）中醫內科、中醫內科教研室副主任。夏師臨證經驗豐富，博洽多聞，用藥靈活，古今接軌，在逍遙散的應用方面積累了獨到的經驗與感悟。本人有幸侍診左右，現將夏師應用逍遙散的經驗列舉如下，以饗同道。

1 慢性胃炎

袁某，女，42歲，2019年3月29日初診。 主訴：反復胃脘脹滿不適10余年，加重1個月。現病史：胃脘脹滿，食后尤甚，面發黯斑，晨起口苦，月經量少，夜寐易驚，情緒焦慮，舌淡紅苔白，脈沉。患者自訴有慢性胃炎病史10年。西醫診斷：慢性胃炎；中醫診斷：胃痞，辨為肝郁血虛脾弱證。治擬疏肝瀉火、佐以養血和胃，方用丹梔逍遙散加減：丹皮10 g，焦山梔9 g，炒當歸10 g，炒白芍10 g，柴胡10 g，茯苓15 g，炒白術10 g，薄荷5 g（后下），生龍骨30 g（先煎），生牡蠣30 g（先煎），丹參15 g，桃仁10 g，蒲公英15 g。共14劑，水煎，早晚飯后溫服。

2019年5月8日二診。患者訴服藥后胃脘脹滿好轉，夜寐轉安，近來因季節變化稍有咳嗽，痰色白，可咳出，舌淡紅苔白，脈沉。患者癥狀緩解，繼服前方，去龍骨、牡蠣、桃仁，加姜半夏9 g、旋覆花9 g（包煎）、金蕎麥30 g、杏仁10 g、炒陳皮10 g。 共14劑，水煎，早晚飯后溫服。

2019年6月5日三診。患者訴自訴胃脘脹滿偶作，咳嗽已愈，近來急躁易怒，時有泛酸，咽中不適，口苦已無，舌淡紅苔薄白，脈弦。前方去金蕎麥、炒陳皮、杏仁，加郁金10 g、蟬蛻5 g、僵蠶9 g。共14劑，水煎，早晚飯后溫服。半月后復診，胃脘脹滿已無，繼續予原方加減鞏固治療2個月后痊愈。

按：該案為慢性胃炎之肝郁血虛脾弱證。牟林茂教授認為，肝胃之間土木相克，肝氣郁結后容易橫逆犯胃，肝郁日久，既可化火傷陰，又能引起瘀血內結[4]。本例患者病程日久，脾胃虛弱，飲食后胃脘脹滿不適，近來因家庭瑣事情志不暢，肝氣郁結，肝氣橫逆犯胃，故病情加重，夜寐眠淺易醒，晨起口苦，皆為肝郁化火之象；月經量少為血虛；面發暗斑為瘀血內結所致。急則治其標，根據患者肝郁、火熱、血虛、脾胃弱、血瘀的病機特點，夏師方用丹梔逍遙散加少量活血安神之品。對于慢性胃炎火熱偏重的患者，夏師常用蒲公英清熱和胃。二診病情好轉，但因季節變化出現咳嗽，標本同治，繼續予丹梔逍遙散疏肝清熱，去苦甘之桃仁、收斂之龍骨、牡蠣，加姜半夏、炒陳皮以化痰行氣，又予旋覆花、金蕎麥、杏仁降氣止咳。三診患者咳嗽好轉，但因情緒控制不佳，病情反復，故去金蕎麥、杏仁、炒陳皮，留旋覆花、姜半夏降逆和胃，加郁金增強解郁清心安神之效，合升降散法清上焦火熱。肝氣已疏，肝血得養，脾虛得健，則諸癥好轉。

2 疲勞綜合征

汪某，女，39歲，2019年4月24日初診。 主訴：神疲乏力1年余。現病史：神疲乏力，面色萎黃，面發痤瘡，口中異味，急躁易怒，經前乳脹，經血褐色，畏寒肢冷，雙膝尤甚，舌淡紅苔薄，脈沉細弱。既往有血小板減少病史。西醫診斷：疲勞綜合征；中醫診斷：乏力，辨為肝氣郁滯兼肝腎虧虛證。治擬疏肝解郁、補益肝腎，方用逍遙散合六味地黃丸加減：炒當歸10 g，炒白芍10 g，柴胡10 g，茯苓15 g，炒白術10 g，生地黃24 g，溫山藥12 g，山茱萸12 g，澤瀉9 g，丹皮9 g，雞血藤30 g，仙鶴草30 g，仙靈脾10 g。 共7劑，水煎，早晚飯后溫服。

2019年5月8日二診。患者訴諸癥好轉，晨起有痰。予前方加姜半夏9 g、炒陳皮10 g。共14劑，水煎，早晚飯后溫服。

2019年5月22日三診。患者訴晨起稍有咳痰，生氣則頭皮發麻，腰痠難忍。前方去炒陳皮、姜半夏，加炒杜仲10 g、續斷30 g。共14劑，水煎，早晚飯后溫服。

2019年6月5日四診。患者訴情志改善，精神亦好轉，腰痠減輕。后予逍遙散合六味地黃丸隨證加減，服用2個月余痊愈。

按：患者神疲乏力1年余，性情急躁，情志不舒，肝氣郁結化火，則口中異味，面發痤瘡；精虧血虛，則面色萎黃、經血色褐；胸脅為肝經所過，肝氣郁結，故經前乳脹；又有畏寒肢冷，腰痠腿麻，舌淡紅苔薄白，脈沉細弱，可知其人肝腎虧虛。根據肝郁、火熱、血虛、腎虛的病機，再結合患者血小板減少的疾病特點，夏師方用逍遙散疏肝養血，合用六味地黃丸補益肝腎，雞血藤補血，仙鶴草補氣，仙靈脾溫陽，夏師常用該三藥溫陽益氣養血，對于氣血虧虛的疲勞綜合征效如桴鼓。故二診諸癥好轉，唯晨起有痰，合二陳法化痰行氣。三診患者情志控制不佳，病情反復，囑患者移情易性，去化痰藥，加炒杜仲、續斷強腰膝，肝郁得舒，肝腎得補，腰膝得強，則疲乏之癥可去。

3 腹瀉型腸易激綜合征

周某，女，67歲，2019年4月24日初診。 主訴：反復食后泄瀉1年余。現病史：食后泄瀉，早餐后尤甚，腹痛則泄，泄后痛止，一日三四行，面色萎黃，喜溫畏寒，喜悲傷，舌痛如灼，口干喜飲，胃脘隱痛，噯氣時作，舌暗紅苔厚膩，脈弦緩。西醫診斷：腹瀉型腸易激綜合征；中醫診斷：泄瀉，辨為肝氣郁結、木盛乘土證。治擬疏肝解郁、健脾止瀉，予逍遙散合痛瀉要方加減：炒當歸10 g，炒白芍10 g，柴胡10 g，茯苓15 g，炒白術10 g，炒陳皮10 g，防風9 g，制香附10 g，白豆蔻6 g，姜半夏9 g，旋覆花9 g（包煎），厚樸10 g，甘松5 g。 共14劑，水煎，早晚飯后溫服。

2019年5月9日二診。患者訴大便次數減少，一日一二行，早飯后胃脘偶有隱痛，多食葷菜后則口苦，舌暗紅苔薄膩，脈弦。上方加赤芍10 g、連翹15 g。共7劑，水煎，早晚飯后溫服。

2019年5月16日三診。患者訴胃脘隱痛未作，大便偏稀，次數正常，舌暗紅苔薄膩，脈弦。后又隨證加減，服用1個月后大便成形，余癥亦除。

按：該案患者非脾胃本虛，而是由于肝郁日久導致脾胃虛弱，若能緩解肝郁，則脾虛癥狀也能很快緩解。研究認為，腹瀉型腸易激綜合征病位在大腸，但證型分布緊緊圍繞肝和脾胃，七情內傷是泄瀉的重要原因之一，故調理肝脾的方法治療腹瀉型腸易激綜合征木雍土虛證效果良好[5]。本例患者長期焦慮后反復出現食后腹瀉，雖然有畏寒喜溫、面色萎黃等脾陽虧虛癥狀，但究其根本乃木壅土虛所致；近來又因女兒婚事不順，導致情緒不暢，肝氣郁結，木盛乘土，脾胃難以運化食糜，水濕停聚，故食后則泄；肝氣乘脾，故腹痛則泄，泄后痛止；肝郁化火，則舌痛如灼、口干喜飲；舌脈也提示瘀結在內。根據肝郁、火熱、脾弱，血瘀的病機特點，方用逍遙散合痛瀉要方加減。因患者脾虛之象明顯，故方中當歸、白芍、白術均以炒用，增其溫性；又易薄荷為制香附，疏肝行氣以解郁；白豆蔻祛濕溫中以運脾，厚樸燥濕下氣以止瀉；加旋覆花、姜半夏，取旋覆代赭湯之義，化痰降逆以止噫；甘松理氣開郁、止痛醒脾，為肝氣乘脾之痛瀉常用藥。諸藥共用，則肝氣可疏，脾氣可運，故二診大便次數減少，但胃脘隱痛，舌痛如前，舌暗苔薄膩，脈弦，此乃熱盛傷陰、瘀血內結，故加用赤芍入肝經血分，活血化瘀止痛，苦為火之味，故用連翹清熱解毒以除口苦。

4 特應性皮炎

吳某，女，36歲，2019年5月13日初診。主訴：面部、后背、四肢紅斑、干燥、脫屑伴瘙癢3個月。現病史：面部、后背、四肢紅色皮疹，瘙癢伴脫屑，雙上肢屈側尤甚，經前乳脹，經期延后，經血量少，舌紅苔薄白，脈沉，末次月經日期2019年4月7日。患者有停經史，服黃體酮月事方來。西醫診斷：特應性皮炎；中醫診斷：四彎風，辨為肝郁化火、氣機失暢證。治擬疏肝養血、涼血透疹，方用逍遙散合升降散加減：炒當歸10 g，赤芍10 g，柴胡10 g，茯苓15 g，炒白術10 g，薄荷6 g（后下），蟬衣5 g，僵蠶9 g，制大黃3 g，郁金6 g，紫草9 g，茜草9 g，丹參15 g，丹皮10 g。 共7劑，水煎，早晚飯后溫服。

2019年5月22日二診。患者訴皮疹瘙癢好轉，因食辛辣又作，皮疹顏色變暗，月經已延后15日。予上方加連翹10 g。共7劑，水煎，早晚飯后溫服。

2019年5月27日三診。患者訴二診次日月經即至，無新發皮疹，經前乳脹未作。繼續隨證加減鞏固治療3個月余痊愈。

按：本例患者既往有停經病史，西醫予黃體酮治療后月事方至。《靈樞·五音五味》曰：“今婦人之生有余于氣，不足于血以其數脫血也。”指出女性肝氣有余、精血不足的生理基礎，肝氣郁結亦容易導致月經愆期。胸前為肝經所過，故經前乳脹多責之于肝；患者又有面部、后背、四肢皮疹色紅、瘙癢伴脫屑，為肝郁化火，熱毒內壅，血熱生風所致；月經量少，甚則停經為肝血虛；舌脈皆為里熱壅盛之象。根據肝郁、熱盛、血虛的病機特點，夏師以疏肝解郁、養血活血、瀉火解毒為主要治法[6]，方用逍遙散合升降散加減。逍遙散疏肝養血，佐以升降散清宣郁熱，其中易白芍為赤芍清熱涼血，改片姜黃為郁金，增其涼血解郁之效，紫草、茜草涼血止癢，二者為血熱證型皮炎常用藥對，亦有調節免疫、抗炎的作用[7-8]。二診患者皮膚瘙癢好轉，皮疹顏色轉暗，然因飲食不節導致病情反復，效不更方，加連翹清熱解毒。三診患者藥后月事已至，且皮疹及經前乳脹皆未發作，繼續鞏固治療后皮疹痊愈。

5 乳腺結節

汪某，女，31歲，2020年11月26日初診。主訴：發現乳腺結節4年余。現病史：乳房脹痛，經時尤甚，急躁易怒，飲食不慎大便即泄，舌暗苔薄膩，脈沉弦。既往有小葉增生病史，近來外院查乳房B超提示：右乳多發低回聲結節，最大0.8 cm×0.6 cm，乳腺影像報告和數據系統（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）分級標準3級，末次月經日期2020年11月25日，恐結節增大，故來就診。西醫診斷：乳腺結節；中醫診斷：乳癖，辨為肝郁化火、氣滯血瘀證。治擬疏肝瀉火、活血散結，方用丹梔逍遙散合桃紅四物湯加減：丹皮10 g，梔子9 g，赤芍10 g，柴胡10 g，茯苓15 g，炒白術10 g，炙甘草6 g，薄荷6 g（后下），元胡15 g，炒川楝子6 g，桃仁10 g，川芎10 g，蒲公英20 g，夏枯草20 g，山慈菇6 g。共7劑，水煎，早晚飯后溫服。

2020年12月3日二診。患者訴性情急躁、乳脹好轉，然經行量少，舌暗紅苔薄白，脈沉弦。前方有效，守方加制乳香5 g、制沒藥5 g、絲瓜絡10 g。共14劑，水煎，早晚飯后溫服。

2020年12月16日三診。患者訴心情好轉，偶有乳脹，近發面部痤瘡，舌暗苔薄白，脈沉弦。前方去桃仁、川芎，加澤瀉10 g、肉桂2 g。 共14劑，水煎，早晚飯后溫服。繼續隨證加減服藥2個月余，諸癥痊愈。2021年3月外院B超提示結節未增大，雙乳脹痛、急躁易怒未作。

按：患者肝氣郁結兼有脾虛，故經期乳房脹痛，飲食不慎大便即泄；氣郁化火，則急躁易怒；病程日久，氣滯血瘀，可見舌暗苔薄白，脈沉弦。根據肝郁、火熱、脾虛、氣滯、血瘀的病機特點，夏師擬丹梔逍遙散合桃紅四物湯加減，因患者近來脾虛濕滯，所以去當歸、熟地黃；內熱偏勝，故去辛熱之紅花；兼加乳房脹痛難忍，金鈴子散為夏師治療小葉增生導致乳房脹痛的常用組方，增強了疏肝清熱之效，還可行氣止痛，又加用蒲公英、夏枯草、山慈菇散結作使，故二診患者性情急躁及乳脹好轉，此為肝氣得舒，肝火得瀉，唯獨月經量少，此乃氣滯血瘀，經血不得下，故加用乳香、沒藥調氣活血定痛，絲瓜絡通絡。三診反饋，心情好轉，偶有乳房脹痛，肝經實火得清，近來又因飲食辛辣，虛火上炎，故生痤瘡，故去活血之桃仁、辛竄之川芎，加澤瀉、肉桂，引火歸元，諸藥共用，調理數周而愈。

6 結語

逍遙散所治主證為肝郁血虛脾弱證，方中以柴胡疏肝解郁，使肝郁得以條達，為君藥。當歸和血養血，性味辛散，為血中氣藥；白芍養血斂陰、柔肝緩急，歸、芍共用，使血和則肝和，血充則肝柔，共為臣藥。見肝之病，知肝傳脾，故用白術、甘草、白茯苓實土以御木乘，共為佐藥；稍加薄荷少許，透散肝經郁熱，生姜和中降逆，且能辛散達郁，亦為佐藥。柴胡引藥入肝，甘草調和諸藥，二者兼使藥之用。然因人因病不同而病機相異，五則驗案雖均有逍遙散肝郁脾虛血弱之機，但患者有虛實之異，患病有寒熱之偏，有肝郁脾虛血虛者，有肝郁血虛兼肝腎陰虛者，有肝脾不調者，有肝郁化火、氣機不暢者，有氣滯血瘀者，夏師往往合方化裁，師古不泥，恰是古方今用、辨證論治之理。夏師常言“有是證，用是方，用是藥”，結合疾病的不同特點，各有側重，或養血疏肝，或側重補益肝腎，或側重調和肝脾，或側重清熱涼血，或側重活血化瘀，或側重行氣解郁；根據病證的不同，加不同的藥物增強療效，如胃熱熾盛的慢性胃炎可用蒲公英清瀉胃火，血熱證特應性皮炎可用紫草、茜草涼血止癢，肝氣不舒的乳房脹痛可用炒川楝子、延胡索行氣止痛等等。夏師靈活運用逍遙散治療各類疾病，取得顯著的臨床療效，其經驗值得學習與推廣。