自制單孔多通道裝置在婦科單孔腹腔鏡手術中的應用價值

楊婷婷 邵洋 強萍（通訊作者） 陳麗娟

（張家港市第一人民醫院 江蘇 張家港 215600）

近年來隨著腹腔鏡技術的發展，單孔腹腔鏡技術是目前微創外科的熱點。經臍單孔腹腔鏡手術（LESS）因其在提高手術創口美容效果、減少住院時間、降低患者疼痛感等方面的作用在婦科手術中得到廣泛應用，成為目前理想的手術方式[1]。但因單孔腹腔鏡操作器械及商品化單孔通道購買難、價格昂貴等原因，單孔腹腔鏡技術很難在基層醫院廣泛開展。我院自2017年01月-2017年05月應用自制單孔多通道裝置及常規腹腔鏡器械，成功在基層醫院開展了單孔腹腔鏡下婦科良性手術25例?，F報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取張家港市第一人醫院婦科于2017年01月-2017年05月應用自制單孔多通道裝置及常規腹腔鏡器械進行的單孔腹腔鏡手術25例，年齡20～52歲，平均（35.2±7.8）歲。其中單側輸卵管切除術10例；雙側輸卵管切除術5例；單側附件切除術8例；全子宮切除術2例。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備：進行血尿常規、生化、輸血全套、HCG、胸片、心電圖等檢查，常規術前準備，排除手術禁忌，術前禁食6h以上，術前清潔灌腸，清潔臍部，術前婦科檢查均提示子宮活動度可。術前充分告知患者相關事項，解釋手術過程及術后隨訪檢查項，簽署知情同意書。麻醉均采用全身麻醉，膀胱截石體位。

1.2.2 器械設備：兩組均Storz公司的主機、電子腹腔鏡，直徑為5mm電子腹腔鏡的30°鏡體，三個5mm鞘卡（trocar），一個切口保護圈。無損傷抓鉗、雙極電凝鉗、剪刀、吸引器等常規器械[2-3]。

1.2.3 臍部自制單孔多通道裝置：在臍中央根據臍的形態選擇縱形、橫形或斜形切開皮膚長約15mm切口，再切開皮下筋膜層約20mm，直視下打開腹膜層，在直視下用2/0可吸收線將切口兩側筋膜層各縫一針，間距約8～10mm，預留線固定，固定切口部腹膜，用切口保護套將內圈置入切口內，盡量深放，使內圈確保在腹膜下，外圈將6.5號右手橡膠手套手腕部包裹內卷收至腹壁，保持密封性完好同時支撐臍部切口，取手套中指、拇指、小指置入5mm trocar，7號絲線結扎固定，接自動氣腹機，使腹壓達13mmHg左右，經5mm trocar處置入5mm鏡體及腹腔鏡器械。術中如需放氣，可剪去其余指遠端，用止血鉗控制排氣。手術結束時取走切口保護圈，在直視下縫合腹膜，將切口處預留的線同一端兩兩（非同一線）打結關閉筋膜層，皮膚用4-0可吸收線皮內縫合。

1.3 手術操作

進腹腔鏡后均行盆腔內探查，如有極重度粘連可改多孔腹腔鏡。術中均不放引流管，按規定使用抗生素。

1.3.1 輸卵管切除術：術中無損傷鉗鉗夾提取輸卵管遠端，依次雙極電凝輸卵管系膜及其峽部，用剪刀剪開，完整離斷輸卵管，標本裝袋后經臍部取出。

1.3.2 附件切除術：用操作鉗鉗夾提起輸卵管、卵巢，雙極依次電凝切開骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管峽部，完整切除附件，標本裝袋后經臍部取出。

1.3.3 全子宮切除術：術中改變舉宮器方向來幫助調節子宮位置，依次電凝切斷雙側圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶，超聲刀打開膀胱反折腹膜，下推膀胱，雙極依次電凝切開雙側子宮動靜脈、主韌帶、骶韌帶，在腔鏡監視下用單極沿舉宮杯緣環形切開陰道壁，用2/0強生倒刺線（sxpd 1b 401）單手縫合陰道殘端。

2.結果

25例手術均順利完成，其中1例附件切除術因左側卵巢巧克力囊腫，并與部分腸管、大網膜、子宮側壁粘連致密，中轉多孔腹腔鏡完成手術；無中轉開放手術。觀察記錄術中出血量、術后排氣時間和住院天數，及患者滿意度。臍部切口無明顯手術瘢痕。成功開展的24例單孔腹腔鏡中15例輸卵管切除術手術時間為30～65min，術中出血10～20mL，術后排氣時間在6～20h，病理報告10例為輸卵管妊娠，5例為輸卵管積水；8例附件切除術手術時間為35～65min，術中出血10～30mL，術后排氣時間為10～24h，病理報告2例是卵巢畸胎瘤，5例是卵巢漿液性囊腫，1例是卵巢巧克力囊腫；2例全子宮切除術時間為55、90min，術中出血30、100mL，術后排氣時間為20、35h，病理報告子宮腺肌癥1例，多發性子宮肌瘤1例，子宮大小分別為孕50天、80天（見表1）。術后隨訪1～4個月，均無術后臍部感染或臍疝等并發癥出現。術后隨訪，均表示對術后切口非常滿意。

表1 24例手術情況（±s）

表1 24例手術情況（±s）

3.討論

經自然孔道內鏡外科（NOTES）是近年來研究的熱點，具有隱藏或減少手術瘢痕，促進術后康復等作用[4-5]。在國內，1981年，何萃華開展了首例經臍單孔腹腔鏡的女性絕育手術[6]，2008年，高樹生開展了首例經臍單孔腹腔鏡下宮外孕輸卵管切除術[7]。近年來，隨著腹腔鏡技術的進步，LESS得到快速的發展，采用臍部單獨切口，在筋膜內縫合，隱藏或減小瘢痕，腹壁的完整性得到了保持，有極好的美容效果，術后患者有良好的心理效應。

3.1 經臍單孔腹腔鏡手術的優勢和困難

經臍單孔腹腔鏡手術最大優勢無疑是其美容效果——腹壁無疤痕。同時單切口與多切口相比，能減少切口疝形成，腹壁血管損傷，穿刺部位粘連等潛在并發癥。單孔腹腔鏡手術的主要局限是手術器械的相互干擾，均通過一個切口放置所有器械進入腹腔，與傳統的三角分布原則有違背，產生所謂“筷子效應”，在一定程度上影響手術者對距離的判斷，使操作精準度下降。其次，單孔腹腔鏡手術鏡頭在腹腔內易與手術器械相互干擾，因其為直視，在一定程度上影響了穩定性及畫面立體感[8]。

3.2 自制臍部單孔PORT的優勢

隨著臍部特殊入路平臺及腔鏡下特殊可彎曲器材的應用，2014年孫大為報導了我國首例單孔腹腔鏡下子宮內膜癌的分期手術[9]。目前研發并應用于臨床的入路平臺品種較多，如R-port、Anchorports、Gelpoint 等[10]，價格高昂，一般為5000~8000 元，且有些不能重復使用。目前只有在經費充裕并且醫療技術嫻熟的一些三甲醫院才能開展，極大程度制約了單孔腹腔鏡技術在基層醫院的普及應用[11]，而基層醫院由主要承擔大部分常見病和多發病的診治，大量有適應癥的患者不能享受到單孔腹腔鏡技術帶來的優勢[12]。

總之，應用自制臍部單孔轉換模式，具有費用低、簡單易學、醫生易操作的特點，同時克服了商品化單孔通道的諸多不足，明顯降低了單孔腹腔鏡手術費用；術中應用普通器械，更加適合基層醫院開展[14]。隨著手術量及手術類別的豐富，手術經驗的積累成熟，在婦科，應用自制單孔多通道及常規腔鏡器械在基層醫院開展單孔腹腔鏡手術有很高的實用性及推廣價值。

[1]孫大為.正確認識單孔腹腔鏡手術在婦科的應用[J/CD].中華腔鏡外科雜志:電子版,2012,5(4):260-263.

[2]YOON BS, PARK H, SEONG SJ, et al. Single-port versus conventional laparoscopic salpingectomy in tubal pregnancy:a comparison of surgical outcomes[J].European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology,2011,159(1):190-193.

[3]FANFANI F, FAGOTTI A,GAGLIARDI ML,et al. Minilaparoscopic versus single-port total hysterectomy: a randomized trial[J].Journal of Minimally Invasive Gynecology,2013,20(2):192-197.

[4]高樹生,羅岳西,伍燕,等.經臍單孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術[J].現代婦產科進展,2009,18(5):396-398.

[5]程會芳,曲麗霞.疝氣針輔助單孔腹腔鏡在婦科手術中的應用[J]山西職工醫學院學報,2017,27(1):16-19.

[6]何萃華,吳慕珍,等.女性絕育新技術—腹腔鏡絕育術[J].北京醫學,1981,3(3):191-192.

[7]高樹生,羅岳西,何元芬,等.經臍單孔腹腔鏡異位妊娠輸卵管切除術[J].川北醫學院學報,2008,4:55-56.

[8]關崇麗,崔紅梅,王惠玲,等.單孔腹腔鏡與傳統多孔腹腔鏡在婦科手術中療效比較的Meta分析[J].中國內鏡雜志，2015,21(4):375-380.

[9]孫大為,張俊吉,熊巍,等.單孔腹腔鏡下子宮內膜癌分期手術的臨床報告[J]. 中華腔鏡外科雜志（電子版）,2014,2(7):10-13.

[10]Afaneh C，Ramasamy R，Leeser DB，et al. Is right-sided laparoendoscopic single-site donor nephrectomy feasible [J].Urology，2011，77（7）：1365-1369．

[11]張霞,陳友國.單孔腹腔鏡手術治療異位妊娠臨床分析[J].青島大學醫學院學報,2015,51(6): 736-738.

[12]孫大為,正確認識單孔腹腔鏡手術在婦科的應用[J]．中華腔鏡外科雜志（電子版）,2012,5:35-37.

[13]唐松林,韓芳,趙海生.自制單孔多通道裝置在基層醫院開展單孔腹腔鏡技術的應用價值[J]實用醫學雜志,2015,31(15):2588-2589.