Masquelet技術聯合顯微外科技術治療Gustilo IIIC型脛骨開放骨缺損的效果觀察

鄧盼 徐云欽

Gustilo IIIC型開放粉碎骨折是臨床最為嚴重的肢體開放傷，常伴有主要肢體血管斷裂、皮膚軟組織缺損伴骨外露，后期易出現肢體血供障礙、骨不連及骨感染等嚴重并發癥，甚至最終導致保肢失敗［1-3］。顯微外科技術的快速發展為Gustilo IIIC型開放骨折的保肢治療提供了較優選擇［4］。而對于嚴重的Gustilo IIIC型開放骨折常常合并大段骨缺損，軟組織污染毀損嚴重導致感染風險較高，給保肢治療造成新的困難。GUSTILO等［3］報道IIIC型骨折的感染率高達42%，難治性的骨不連及骨髓炎往往成為后期截肢的主要原因。以往的骨搬運技術和血管化骨移植存在愈合時間長和潛在嚴重并發癥的缺點，其發生率＞20%［5］。MASQUELET等報道使用膜誘導技術治療節段性骨缺損，又稱為Masquelet技術，通過一期骨缺損處植入骨水泥Spacer形成誘導膜，二期采用植骨的方法修復骨缺損［6-7］。Masquelet技術用于骨缺損重建修復的療效已得到廣泛認可，但對于該技術在Gustilo IIIC型開放骨缺損保肢中的臨床應用報道較少。該研究應用Masquelet技術聯合顯微外科技術治療Gustilo IIIC型脛骨開放骨缺損，回顧性分析此技術治療Gustilo IIIC型脛骨開放骨缺損的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年6月至2018年12月在本院應用Masquelet技術聯合顯微外科技術治療的Gustilo IIIC型脛骨開放骨缺損患者18例。納入標準：（1）Gustilo IIIC型脛腓骨開放骨折，且脛骨骨缺損長度＞2.5 cm；（2）不合并完全性脛神經損傷；（3）年齡18～70歲；（4）受傷時間＜6 h；（5）隨訪時間＞1年。其中，男12例，女6例；年齡20～65（38.7±10.4）歲；致傷原因，交通事故12例，高處墜落傷4例，重物壓砸傷2例；均為小腿長節段Gustilo IIIC型脛腓骨開放骨折，8例為脛腓骨干骨折，10例為脛腓骨下段骨折；脛骨缺損長度為5～10（7.2±1.5）cm；創面缺損范圍6.1 cm×13.3 cm～10.4 cm×18.5 cm；均合并脛前及脛后血管束斷裂，7例合并腓深神經斷裂；受傷至入院時間為1～6 h；均行急診手術治療，術中行傷口細菌培養。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 手術方法 完善術前準備，6例患者均合并程度不等的休克表現，給予輸液、輸血以糾正休克，傷處加壓包扎夾板外固定，行X線片檢查明確骨折粉碎程度及骨缺損長度。為實現損傷控制，手術分兩個階段完成。第1階段：一期行清創復位外固定架固定、血管神經肌腱修復及創面VSD封閉術，依據骨缺損的長度，采用含硫酸慶大霉素的骨水泥spacer，其主要成分為聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA），體外塑型后局部填充骨缺損處，注意骨水泥應包繞骨缺損近遠側斷端。二期為術后5～7 d，病情逐步穩定后，行游離股前外側皮瓣或肌皮瓣修復創面。第二階段：第1階段皮瓣修復手術后7～12（8.3±1.5）周，皮瓣完全成活，行骨缺損部位骨水泥spacer取出，自體骨植骨術。

1.3 評價指標 定期門診隨訪復查，行X線或CT三維重建檢查骨折愈合情況，了解骨折愈合時間，骨性愈合前每月復查1次，骨性愈合后每3～6個月復查1次，直至患者功能康復。愈合定義為3/4皮質上的骨痂的橋接，臨床治愈定義為無痛和完全承重。觀察傷口及外固定釘孔有無感染征象，皮瓣成活及肢體短縮情況。末次隨訪時，評估踝關節活動度，采用踝關節功能Iowa評分，滿分100分，優（85～100分）、良（70～84分）、一般（60～69分）、差（＜60分）。計量資料符合正態分布以（±s）表示，不符合正態分布以 ［M（P25，P75）］表示；計數資料以頻數/百分率表示。

2 結果

18例患者獲得隨訪20～28（24.2±2.0）個月。6例患者因傷情嚴重有休克表現，采用輸血治療。急診手術傷口培養有2例為金黃色葡萄球菌，2例為表皮葡萄球菌，1例為陰溝腸桿菌。皮瓣均完全成活，1例傷口皮瓣下出現積血，經過換藥引流后傷口愈合；2例骨折遠端外固定釘孔出現不同程度感染征象，經換藥及口服抗生素抗感染治療后炎癥消退；其余患者傷口均愈合好，未出現紅腫、流膿及竇道形成等感染征象。有2例因遠端外固定針松動，重新更換粗外固定針固定，所有患者外固定架均作為終極固定方式。所有患者均獲得骨性愈合，愈合時間約為5～8（6.0±0.9）個月。術后3個月部分負重功能鍛煉，均恢復負重行走功能。有3例患者出現＞1.0 cm的肢體短縮，其中1.5 cm 2例、1.8 cm 1例。末次隨訪，踝關節功能Iowa評分為83（71，88）分，10例優秀，6例良好，2例不及格，優良率為88.9%。皮瓣供區及取骨區無明顯功能障礙。

3 討論

Gustilo分類系統將IIIC骨折定義為與需要修復的動脈損傷相關的開放性骨折，此類骨折往往是由高能量損傷引起，大面積的軟組織缺損及血管損傷一直是外科醫生面臨的難點問題。此外，缺血、不可控制的軟組織感染、難治性骨髓炎、骨不連、殘留畸形等繼發性損傷甚至可能造成保肢后再截肢［8］。GUSTILO等［3］在1984年報道了75例Gustilo III型開放骨折的治療療效，Gustilo IIIB型和IIIC型開放骨折的感染率分別52%、42%，截肢率分別達16%、42%，12例骨不連或延遲愈合，5例死亡。近期，在創傷管理、骨折固定、血管修復、顯微外科技術和抗生素方面的進展雖已改善了Gustilo IIIC 型開放骨折的預后，但大量的文獻仍報道了相當高的截肢率［2，9］。特別對于脛骨中下段骨折，因周圍肌肉包裹較少并且血運差，骨感染、骨不連等并發癥的發生率更高［10-11］。有研究報道，大約15%的骨折是開放性脛骨骨折［12］。本研究中選取的18例患者均為Gustilo IIIC型脛腓骨中下段及下段開放骨折。

對于Gustilo IIIC型脛腓骨開放骨折是否進行保肢治療，首先應綜合考慮患者的年齡、合并傷、基礎疾病及出血量等全身情況，以搶救生命為第1位。同時，在治療方案的制定應充分應用“損傷控制理論”，因為經歷過嚴重創傷的患者在第1次手術后仍有可能出現生命危險［13］。該研究采用Masquelet技術分階段治療，有效控制了手術的創傷，未出現死亡病例。另外，還應該考慮肢體局部損傷情況，當肢體缺血時間＞4～6 h，肌肉損失影響兩組以上肌群，骨缺損超過脛骨長度的1/3時，直接截肢被認為是一個有效的選擇［12］。近幾十年，手術技術的進步，保肢治療提高了患者的生活質量，降低了醫療成本［14］。本組病例的受傷時間以＜6 h為界限，以避免缺血時間過長造成的肌肉壞死等缺血再灌注損傷。

Gustilo IIIC型開放骨缺損保肢手術治療的關鍵包括徹底清創、骨折的固定、血管的修復、創面的覆蓋及后期骨缺損的重建。造成保肢困難的早期原因是急診主干血管的再通問題，往往伴有不同程度的血管缺損，采用血管近遠端的充分松解或靜脈橋接治療。固定的穩定性、感染的控制都對血管的痙攣及栓塞有重要的影響，比如對于長節段骨缺損，Masquelet技術應用抗生素骨水泥填充骨缺損可支撐骨折端，加強外固定架的穩定性可在一定程度上預防因搬動過程中骨折端不穩造成的血管痙攣或栓塞。同時，抗生素的持續緩釋作用可有效控制感染，對血管的再通起著關鍵作用。第1階段前期手術中采用VSD覆蓋創面，負壓引流可以有效控制感染，后期采用游離股前外側皮瓣修復創面［15］。Gustilo IIIC型脛骨開放骨缺損常見于高能量損傷，不僅有長節段的骨缺損，皮膚軟組織缺損面積也較大，應用游離股前外側皮瓣可以最大范圍的修復軟組織缺損，皮瓣良好的血供也有利于控制感染［16］，皮瓣良好覆蓋也有利于誘導膜的形成，并且為第二階段手術創造良好的植骨環境。同時，游離股前外側肌皮瓣，肌肉組織可以替代修復一定程度的動力肌腱缺損，本組有2例患者采用了股前外側肌皮瓣，既修復創面又重建了一部分踝關節背伸功能。

Gustilo IIIC型脛骨骨折常伴有大段的骨缺損，骨缺損的重建是保肢的一個重要挑戰。重建大段骨缺損最常用的方法有帶血管的腓骨骨瓣移植、Ilizarov骨搬運技術和截骨移位治療［17］。而采用單純的松質骨植骨對于＞5 cm的骨缺損會出現骨吸收，失敗率較高。采用帶血管的腓骨骨瓣移植手術需要較高水平的顯微外科技術，對于Gustilo IIIC型脛骨骨折脛前及脛后血管均有損傷，一根主干血管修復保證血管再通，而另一根主干血管需要作為游離皮瓣的受區血管，因此缺少游離骨瓣的可供吻合的受區血管。而Ilizarov骨搬運技術采用的牽張成骨法，骨愈合時間長，患者往往無法耐受，在Gustilo IIIC型脛骨骨折中早期應用此技術牽張過程中可能會損傷修復的主干血管，造成血管的痙攣或栓塞。Gustilo IIIC型脛骨骨缺損在保肢過程中遇到的另一個困難問題即骨感染，高能量損傷導致軟組織的廣泛挫傷缺損并且污染嚴重，是感染的高危因素。本組患者急診手術傷口培養有2例為金黃色葡萄球菌，2例為表皮葡萄球菌，1例為陰溝腸桿菌。因此，在修復骨缺損的同時如何有效的控制感染也是保肢的關鍵問題。Masquelet技術的兩個階段兼顧了骨感染及骨缺損的治療，第1階段通過徹底清創后植入抗生素骨水泥形成誘導膜，骨水泥既填塞了空腔又可以局部持續釋放抗生素，起到了較強的抗感染作用。本組細菌培養陽性的病例術后均未出現骨感染。誘導膜具有高度的血管化，并含有豐富的生長因子，可以有效促進成骨并預防骨吸收，大部分患者在4個月內獲得骨愈合［18］，并且骨愈合時間獨立于骨缺損的長度，是修復長骨骨缺損的最佳方式之一。本組18例脛骨缺損長度為5～10（7.2±1.5）cm，所有病例均獲得骨性愈合，愈合時間約為5～8（6.0±0.9）個月，與文獻報道的結果較為接近。

對于固定方式的選擇，外固定一直是治療骨缺損的一種簡單有效的方法。在骨缺損誘導膜技術治療的早期，外固定也是最常用的方法之一，而內固定會增加復發性感染的發生［19］。本研究采用外固定架作為終極治療手段，在Masquelet技術第二階段并未更換內固定，考慮到鋼板植入過程中過多的剝離對第1階段修復的主干血管及皮瓣供區血管的影響，還有骨缺損遠端距離關節面較近，髓內釘遠端鎖定釘無足夠骨量進行固定，以及感染復發的可能。但外固定架也存在針孔感染、固定針松動及生活護理不方便等缺陷。本組有2例骨折遠端外固定釘孔出現不同程度感染征象，經換藥及口服抗生素抗感染治療后炎癥消退；有2例因遠端外固定針松動，重新更換粗外固定針固定，為穩定骨折端并加用石膏外固定4～6周。該研究也存在一些局限性，作為一項回顧性研究，納入病例數較少，可能會對結果產生一定的影響，而且納入病例均采用外固定作為終極治療，缺乏與其他固定方式的比較。后期臨床研究將嘗試在第二階段更換為內固定方式固定，以增加骨折穩定，因為穩定的固定會縮短骨缺損愈合的時間、改善功能［20］。

綜上所述，Masquelet技術聯合顯微外科技術能夠有效控制感染，預防主干血管痙攣或栓塞，明顯提高骨愈合率，縮短骨愈合時間，保肢成功率高，患者肢體關節功能恢復良好，且并發癥發生率低，值得臨床推廣應用。