羊水過多分度與新生兒結構畸形的關系及預后分析

樓梁 楊小福

羊水過多是產科的常見疾病，初次確診多在妊娠中晚期，但也不乏分娩時才作出診斷。臨床上羊水過多的產前診斷，常根據胎兒是否畸形給予相應的檢查、評估及預后分析。隨著胎兒醫學及小兒外科的發展，合并畸形的新生兒可在出生后得到相應的專科治療。如何判斷羊水過多的程度，以及其與新生兒預后是否相關仍是臨床研究的熱點問題。通過回顧性分析羊水過多孕產婦羊水量的分度診斷，并對其新生兒進行隨訪，探討羊水過多的分度預測新生兒預后的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2017年3月至2019年3月在浙江大學醫學院附屬婦產科醫院住院分娩的羊水過多患者198例。（1）納入標準：在本院進行產檢，產前曾有超聲檢查提示羊水指數（amniotic fluid index，AFI）≥24 cm，并在本院終止妊娠，終止妊娠孕周≥28周。（2）排除標準：雙胎或多胎妊娠；產檢資料不全；死胎或死產；利凡諾爾羊膜腔穿刺注射引產；嬰兒失訪。根據患者的AFI水平［1］分為輕度羊水過多組（30 cm＞AFI≥24 cm，138例）、中度羊水過多組（35 cm＞AFI≥30 cm，41例）和重度羊水過多組（AFI≥35 cm，19例）。

1.2 研究方法 （1）收集羊水過多產婦的年齡、孕產次、BMI、是否患有妊娠期糖尿病、羊水過多出現的孕周、終止妊娠的孕周、產前篩查結果、最高AFI、分娩方式，以及胎兒出生體重、新生兒出生1～5 min的Apgar評分、入住新生兒重癥監護病房（neonatal intensive care center，NICU）情況等資料。（2）電話隨訪所有產婦及新生兒出院后情況，包括新生兒結局、合并畸形者是否接受手術治療等，新生兒隨訪至6～24個月。

1.3 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件。計量資料符合正態分布以（±s）表示，采用單因素方差分析（ANOVA）；不符合正態分布以［M（IQR）］表示，采用Kruskal-Wallis秩和檢驗。計數資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。相關性分析采用spearman秩相關分析法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 輕、中、重度羊水過多患者的臨床特征比較 輕、中、重三組羊水過多產婦年齡中位數分別為33（7）歲、32（6）歲、31（7）歲；妊娠期糖尿病患病率分別為34%、13%、10%；初產婦比例分別為61%、13%、10%；產前BMI分別為（21.5±4.4）kg/m2、（23.0±3.2）kg/m2、（20.7±2.5）kg/m2；上述資料組間比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）。三組羊水過多的發現孕周（中位數）分別為37（5）周、32（6）周、31（4）周，分娩孕周分別為39（1）周、37（4）周、35（4）周；重度羊水過多組羊水過多的發現孕周與分娩孕周均明顯早于輕/中度羊水過多組，差異有統計學意義（H=35.250、46.744，P均＜0.001）。

2.2 三組的胎兒異常分布及妊娠結局比較 198例羊水過多病例中，胎兒結構畸形率為17.7%。輕、中、重三組的胎兒總畸形率分別為10.9%、26.8%、47.4%；新生兒死亡率分別為0、12.2%、36.8%。輕度羊水過多組的胎兒畸形率、新生兒死亡率明顯低于中/重度羊水過多組，差異有統計學意義（P＜0.001）。Spearman秩相關分析結果顯示，新生兒結構畸形與羊水過多分度呈正相關（rs=0.290，P＜0.001），新生兒死亡與羊水過多分度呈正相關（rs=0.424，P＜0.001）。

2.3 重度羊水過多孕婦的臨床特征及妊娠結局 本組重度羊水過多的患者共19例。7例新生兒死亡，均為孕周29～35周的自發性早產；骨骼系統畸形、消化道畸形、神經系統畸形、先天性膈疝、心臟畸形、雙手通關掌合并耳位偏低、胎兒水腫各1例，另1例為早產重度窒息，未發現明顯畸形。4例新生兒患有消化道畸形，1例在出生后2+d，新生兒窒息，肌張力差死亡，其余3例出生后經手術治療均存活，隨訪預后良好。3例患者超聲提示胎盤血管瘤，均早產分娩，胎盤病檢為血管瘤，均因呼吸困難入NICU治療，隨訪生長發育無殊。其余6例中，有4例為特發性羊水過多，1例巨大兒，1例孕母為妊娠期糖尿病，隨診半年以上，均未見異常。

2.4 中度羊水過多孕婦的臨床特征及妊娠結局 中度羊水過多組41例中有5例新生兒死亡，均為自發性早產，分娩孕周為31～35周，其中1例心臟畸形合并胎兒水腫、1例十二指腸閉鎖、2例僅胸腔積液、1例多發畸形合并胎兒水腫。其余36例，其中2例消化道梗阻經出生后手術治愈，后續隨訪無殊；3例泌尿系畸形，1例尿道下裂經手術后恢復，另2例無需手術治療；2例心血管系統異常，1例因持續動脈導管未閉接受手術治療后痊愈，另1例因合并腹部囊腫行手術治療，心血管問題僅需觀察處理；1例胎盤血管瘤合并充血性心衰，未經手術治療，新生兒預后良好；余胎兒均無檢查異常并預后良好。

2.5 輕度羊水過多孕婦的臨床特征及妊娠結局 輕度羊水過多組138例的新生兒均存活，其中有3例先天性膈疝、1例輸尿管狹窄、1例隱睪、1例下消化道梗阻，均出生后手術治愈，后續隨訪無殊。活產的8例心血管系統異常者，僅1例因合并膈疝需手術外，其余7例出生后均無需手術，隨訪患兒生長發育良好。

3 討論

羊水過多相關的胎兒異常備受產科醫生重視，國外報道羊水過多的胎兒畸形率為30%，新生兒死亡率為3.7%［1-2］。本組羊水過多病例中活產的胎兒畸形率為17.7%，新生兒死亡率為6.1%，而且畸形分布及發生率隨羊水過多分度的不同有所區別。羊水過多的處理主要是規范的超聲評估、合理的產前診斷，針對不同畸形聯合影像科、小兒外科共同評估預后，小部分孕婦還需行羊水或臍血穿刺檢測染色體及基因微缺失篩查，大部分孕婦僅憑超聲和/或MRI診斷。因此，臨床分辨對胎兒危害較大的羊水過多，并進行相應的處理，是目前工作著重關注的問題。

本組病例依據AFI水平分為輕、中及重度羊水過多組，輕度羊水過多占69.7%，無論是胎兒畸形率還是新生兒死亡率，中/重度羊水過多組均明顯高于輕度羊水過多，所以臨床上可根據AFI水平預測羊水過多的新生兒結局。由于重度羊水過多者不可避免地發生早產，而且新生兒預后不佳，所以即使產前診斷無異常仍建議產婦提早住院，給予促肺成熟以改善圍產結局［3-4］，同時予以充分的分娩后新生兒科支持。有研究發現，胎盤血管瘤也是導致重度羊水過多的原因之一，胎盤血管瘤進行性增大可造成嚴重的母胎并發癥，早產率高，因此可疑胎盤血管瘤的孕婦應縮短產前檢查間隔，密切超聲隨訪，必要時及時終止妊娠，胎盤送病理檢查［5-7］。本研究中度羊水過多組的胎兒畸形率為26.8%，主要畸形分布在消化道、泌尿系及心血管系統，新生兒死亡多與胎兒水腫或胎兒胸腔積液相關，可能與胎兒水腫往往為某些疾病的終末期表現有關［8］。本研究輕度羊水過多組患者的預后普遍較好，胎兒結構畸形通過手術治療或隨訪即可，不易造成新生兒死亡。

臨床上，一旦診斷中/重度羊水過多，應充分與患者及家屬溝通，告知早產及圍產兒死亡的風險，對合并畸形并繼續妊娠者應評估受累器官的功能狀況，合并水腫者不建議繼續妊娠；對已經明確為消化系統畸形和膈疝的患者，應轉診至具有較好NICU水平的圍產單位，采用肺頭比或肺觀察值/預期值容積比評估膈疝胎兒的肺功能，告知其膈疝患兒可能的手術及預后［9］。鑒于大多數消化系統畸形和部分肺功能尚可的膈疝患兒手術預后較好，而且多數需在出生后短期內接受手術，故建議產前診斷消化系統畸形及膈疝的羊水過多者及中/重度羊水過多者提早住院，預防過早早產，及時應用糖皮質激素促胎肺成熟，對珍貴兒可擇期終止妊娠，以便患兒獲得充分的醫療資源提高搶救成功率。胎兒娩出后需要進行詳細體檢和心臟超聲、腹部超聲、X線等各項相關檢查，必要時保留血液樣本以備進一步的分子生物學診斷。一旦明確胎兒結構畸形需手術治療，及時轉至小兒外科進行救治，而輕度的特發性羊水過多者也需要分娩時給予兒科支持［1］。本次研究未涉及染色體或基因異常相關的羊水過多，因為羊水過多患者的胎兒染色體異常以染色體非整倍體為多見，而胎兒染色體非整倍體可通過母體的產前篩查和NIPT發現，并經羊水/臍血穿刺后確診，在出現羊水過多癥狀前大多已終止妊娠。