鐘琦 頭頸外科“穩”字訣

文◎本刊記者 余運西

鐘琦，醫學博士、主任醫師、研究生導師，北京同仁醫院頭頸外科病區主任。中國醫療保健國際交流促進會甲狀腺疾病防治分會副主任委員、副秘書長，中國抗癌協會頭頸專業委員會常委，中國醫療保健國際交流促進會鼻咽癌防治分會副秘書長、委員，《中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志》審稿人。

手穩，心更要穩

今年8月初，30 多歲的秦先生來到北京同仁醫院頭頸外科做術后兩周的例行復查。頭頸外科主任醫師鐘琦一見到他，就樂呵呵地打趣道：“上次你坐著輪椅來的，這回不需要輪椅了，不到一個月時間，是不是感覺生活又有了戲劇性的峰回路轉？”

從愛好滑板運動的“潮流達人”，到動輒胸椎骨折的“玻璃人”，秦先生人生中的第一個重大轉折，幾乎讓他痛不欲生。

7月，他在當地醫生的介紹下到北京看病時，戴著護具，坐著輪椅，可謂“全副武裝”。檢查單上的數值，也讓接診他的鐘琦不得不嚴陣以待：病人的血鈣值達到4 毫摩爾/升（正常值為2.25～2.75 毫摩爾/升），出現了高鈣危象，腎臟、心臟功能受到影響，情況非常緊急。

秦先生是一位原發性甲狀旁腺腺瘤病人。敏銳的鐘琦馬上意識到，由于頸部咽喉之地小小的甲狀旁腺作怪，這個病人術前面臨著各種風險，一個輕微的動作就可發生骨折引起嚴重后果，需要接受謹慎的降血鈣治療；而圍手術期的風險更是莫測，病變的甲狀旁腺被摘除后，骨骼“鈣饑餓”現象的存在，被抑制的正常甲狀旁腺功能能否恢復，會讓人體內環境面臨諸多變化……

正是提前考慮到了種種可能性，又在北京同仁醫院腎內科、麻醉科、ICU、超聲科等多學科護航下，病人最終平穩度過了暗流涌動的圍手術期。手術成功了，秦先生順利恢復。

每一個這樣的手術，對病人而言是“峰回路轉”，對鐘琦來說就是“要把過山車坐穩”，手穩，心更要穩。

和甲狀旁腺捉迷藏

談到自己深耕的甲狀旁腺切除手術，鐘琦馬上變得眉飛色舞起來。他說：“我的工作，就像是和甲狀旁腺玩捉迷藏。”

甲狀旁腺是內分泌器官，猶如半個黃豆粒大小，其分泌的甲狀旁腺素能調節人體鈣和磷的代謝，維持血鈣平衡。“它個頭雖小，能量卻很大，病變后會導致種種臨床不適。想要切除它，首先得找到它。這時問題就來了：一是甲狀旁腺位置不確定，我前兩天做一臺手術，發現它藏在了喉部的黏膜下；二是有時你跟它面對面，卻不一定認識它，它的形狀可以是淚滴狀、臘腸狀甚至分葉狀，顏色可以是棕黃色、粉色甚至半透明的；三是數量不確定，有人天生只有一枚甲狀旁腺，而文獻報道有人甚至有7 枚之多，一般人通常有4 枚……不確定因素太多了，既考驗醫生的手術技巧，也考驗團隊的合作能力。”鐘琦介紹道。

除了秦先生這樣的原發性甲狀旁腺功能亢進癥病人，鐘琦在臨床上也接觸了很多繼發性甲狀旁腺功能亢進癥病人。“第二種情況的病人，為治療原發病已經‘欠債’太多，身體狀況不好，經濟壓力巨大，生活質量極差，精神狀態不佳，導致手術風險成倍增加。手術中能否穩穩找到所有的甲狀旁腺，對醫生和病人都意義重大。”鐘琦說。

鐘琦不能忘記此前的一次教學手術演示，病人就是繼發性甲旁亢。盡管有術前定位檢查作為參考，但術中只發現了3 枚甲狀旁腺。“眾多同行都在觀摩，感覺自己有些下不來臺。”鐘琦做了一個“汗”的俏皮姿勢，接著說，“好在切除后20 分鐘，術中檢測顯示患者的血清甲狀旁腺素水平下降了85%，證明這個病人確實只有3 枚甲狀旁腺。對于從事臨床的醫生來說，隨機應變能力太重要了。”

“沒事的病人越多越好”

甲狀腺癌是目前全球范圍內發病率增長最快的惡性腫瘤。甲狀腺切除及區域淋巴結清掃也成為最常用的治療方式。甲狀腺切除手術做起來看似容易，但由于解剖結構特殊，術中稍有不慎，就會造成喉返神經、喉上神經以及甲狀旁腺的損傷。如果傷及喉返神經，會造成失音和窒息等嚴重后果；傷及甲狀旁腺，則會出現永久性低鈣，嚴重影響病人的生活質量。綜合資料顯示，全球范圍的甲狀腺癌治療，目前甲狀旁腺永久功能低下的發生率為5%～8%。

病人發生低鈣后，會出現手足麻木、四肢抽搐，甚至喉頭痙攣、心臟停跳等，遭受著“生不如死”的折磨。這是需要醫患共同面對的難題和挑戰。如何在高頻的甲狀腺切除手術中辨認并保護甲狀旁腺，一度成為專業醫生的“難點和痛點”。

在北京同仁醫院頭頸外科老主任房居高的帶領下，鐘琦較早地意識到了甲狀旁腺保護的重要性。通過多年摸索，他們團隊的甲狀腺手術出現并發癥的概率極低：甲狀旁腺永久功能低下的發生率僅為0.2%，大大低于全球平均水平。2018年，鐘琦所在團隊完成了完全經口內鏡甲狀旁腺腺瘤切除術，避免了傳統手術在患者頸部留有的手術瘢痕。這一手術的成功，也為甲狀腺和甲狀旁腺良性腫瘤微創、個體化治療提供了新的選擇。

如何在高頻的甲狀腺切除手術中辨認并保護甲狀旁腺，一度成為專業醫生的“難點和痛點”。

“這其實已經是一個社會問題。現在我們每個人身邊幾乎都可以找到甲狀腺癌病人。甲狀腺癌又被稱為‘溫柔的癌’，病人又以適齡生育女性居多，術中保護好甲狀旁腺，真的關系一生幸福！”鐘琦說，“偏偏甲狀旁腺又是個‘小淘氣’，相遇不一定能相識。為此，我們非常重視對醫生的技術培訓，不斷推廣標準化的手術操作流程，提高臨床醫生的甲狀旁腺保護意識。培訓中，我們常說的一句話就是，面對甲狀旁腺，要永遠當作是最后一枚。”

盡管擁有精準的“刀功”和“眼力”，但在鐘琦心中，手術不是目的，他更希望術后病人情況盡量平穩，即使出現甲狀旁腺功能低下，也只是暫時現象，“沒事的病人越多越好”。

“做手術前，先摸摸自己的膽子”

從小喜歡動手的鐘琦，在成為一名天天做手術的頭頸外科醫生后，才發現動手能力竟是從事這一專業的“必殺技”。

與其他大外科相比，頭頸外科手術的操作范圍更小，對技術的要求也更為精細。上頜骨腫瘤是頭頸外科常見病，治療時會將病人的上頜骨部分或全部切除，而“如何修復”這個臨床難點，就如同醫生的膽子，“敢不敢做頭頸部腫瘤切除，取決于能做多大范圍的缺損修復，所以做手術前，醫生要先摸摸自己的膽子”。

上頜骨居顏面中部，左右各一，切除上頜骨會嚴重影響病人的面容。傳統方法是用軟組織覆蓋、分割病人的上頜骨，但外形與功能恢復均不佳。鐘琦曾經一度“手動”做腓骨成型模擬牙槽骨，能夠幫助病人做到外形維護和部分功能恢復。而如今隨著技術進步，有了3D 打印模型，精準修復上頜骨已經取得了更令人滿意的效果。

早在7年前，北京同仁醫院頭頸外科就為一名25 歲的年輕女病人成功切除上頜骨腫瘤，并首次嘗試采用3D打印技術精準修復上頜骨。“由于腫瘤侵襲范圍較大，要想完整去除腫瘤，就必須將除了眼眶底的左側上頜骨全部切除，包括左側全部上牙，切除范圍相當于半個臉大。但病人是個漂亮的姑娘，還沒結婚，我們也下不了手啊……”鐘琦介紹說。

這名病人要切除的上頜骨是一個不規則的四面體，要想做到完全一模一樣的修復重建非常困難。鐘琦所在的治療小組翻閱了各種文獻，經過多番討論和研究，首先將病人的上頜骨CT 數據進行處理，再利用計算機軟件進行手術設計，模擬手術切除和上頜骨重建，再由3D 打印出需要重建的上頜骨導板。術中，治療團隊從病人面中掀翻入路進行上頜骨的次全切除，保證病人面部無切口；切除腫瘤后，取患者右側小腿的帶血管蒂腓骨瓣，按照3D 打印預制的上頜骨導板模型雕塑成型，再移植到上頜骨切除后缺損的區域，把移植骨的血管蒂在下頜骨下方吻合到頸部血管上。

歷時近9 小時，手術順利完成。

堅持原則，一路“打怪升級”

在記者采訪的過程中，鐘琦從筆記本電腦里找出了一張“全家福”照片，里面的一家五口笑容燦爛。“你猜哪位是我們的病人？”在記者答復后，鐘琦得意地說：“不對。面部表情最自然的這位漂亮姑娘，才是正確答案！”

這位病人術后康復后，在“重建”的上頜骨上又種了牙，面部無瘢痕，功能也無礙，表情自然流暢，幾乎看不出曾經做過那么大面積的切除手術。

由此，鐘琦又說到他以前做過手術的一名少女。這是一位眼眶血管外皮瘤病人，經多方求診輾轉而來，切除腫瘤會導致她失去一側顴骨。也是借助計算機算法和3D 打印技術，病人保住了姣好的面容，后來順利出國留學，不僅學習成績優異，還堅持鍛煉，培養出了夜跑的好習慣。

“在根治腫瘤的同時給予病人更完美的功能保護，是我們努力的方向。”鐘琦說，“頭頸外科是個交叉學科，能夠整合優勢醫療資源，特別是在醫工融合創新模式下，我們的手術再也不僅僅是以前大開大合的手術，而且是在計算機算法、3D 打印及VR 虛擬技術的輔助下，朝著精細化方向不斷發展。在高倍的手術放大鏡下，我們的每一個細微操作，都關系病人術后長期的生活質量。”

有人說，每個外科醫生都是一位藝術家，擁有一雙靈巧無比的手。他們如同繡花姑娘一樣，對病變位置進行精雕細琢，全程流露出的是穩、準、快……但外科醫生練就的“魔術手”，做出的“神操作”，必然是要付出很多艱苦努力的。臨床學習中日復一日的磨練不在話下，所謂“博學而后成醫”，而對鐘琦來說，保持一顆好奇心，與前沿技術包容共濟，才能一路“打怪升級”，開啟“外掛一般的人生”。

所以，無論是治療方案的探索還是手術方式的創新，在這位北京同仁醫院頭頸外科主任醫師看來，原則只有一個：“穩住團隊”，畢竟跟病魔對峙，“單打獨斗能力有限，只有團隊實力加持，我們才能穩贏”。

“頭頸外科是個交叉學科，能夠整合優勢醫療資源，特別是在醫工融合創新模式下，我們的手術再也不僅僅是以前大開大合的手術，而且是在計算機算法、3D打印及VR虛擬技術的輔助下，朝著精細化方向不斷發展。”