基于“四分位數”法測量的股骨頭壞死面積與骨髓水腫及疼痛程度的相關性分析

袁強 董一平 張寧 林繼紅 張穎

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是一種源于股骨頭末梢血流循環受損的臨床疾病，如果患者沒有得到早期干預，壞死股骨頭很有可能會在短期內出現塌陷，造成髖關節失能[1-2]。ONFH 出現以后，通常伴隨著骨髓水腫(bone marrow edema，BME) 和髖關節疼痛等癥狀，已經有研究指出，BME不但和髖關節疼痛之間有相關性，而且通過BME來預判ONFH的病情發展狀況也是可行的[3-4]。本研究對基于張穎等[5]提出的“四分位數”法測量的ONFH面積與BME及疼痛程度的相關性做出了分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年8月至2020年8月在河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)確診為ONFH的病例資料，共75例126髖，其中激素性30例54髖，酒精性17例22髖，不明原因28例50髖；男59例97髖，女16例29髖；右髖異常12例，左髖異常12例，雙髖異常51例；年齡19～85歲，平均年齡(42.5±11.8)歲。

1.2 選取標準 納入標準：符合非創傷性股骨頭壞死診斷標準[6]；性別不限，年齡＞18歲；患者已經在接受治療時行髖關節MRI、X線檢查；入院時已經獲得疼痛視覺模擬評分(VAS)。排除標準：骨腫瘤；股骨近端嚴重骨質疏松癥；合并骨髖關節滑膜炎病者；影像資料不全。

1.3 主要觀察指標

1.3.1 ONFH 面積 采用“四分位數”法測量ONFH面積，根據每一層MRI橫斷面T1WI圖像股骨頭的中心和股骨頸的中心軸將股骨頭分為4個部分，其中每個區域占總面積的25%(2.5分)，當壞死達到相應區域時，占總面積百分比增加，得分也增加。所有層面平均分數定義為“平均壞死面積指數”(mean necrotic area index，MNAI)。按照MNAI分為3個ONFH期：大面積壞死62髖(MNAI≥6)；中面積壞死39髖 (3＜MNAI＜5)；小面積壞死25髖(MNAI≤3)。

1.3.2 VAS 每例患者評價3次取均值。無痛：0分；輕度：1～3分；中度：4～6分；重度：7～10分。

1.3.3 BME MRI診斷標準與分級 BME MRI 診斷標準：髓腔中T1加權像顯示比脂肪低的信號；病灶之外的T2加權像上位顯示具有彌散性、邊界不清等特點的高信號；T2抑脂像上出現明顯高信號。BME MRI分級標準：0級(沒有)為沒有水腫；1級(輕度)為水腫僅僅局限于股骨頭；2級(中度)為水腫已經累及股骨頭、股骨頸區域；3級(重度)為水腫累及股骨頭、股骨頸以及轉子區。

1.4 統計學方法 使用SPSS 21.0統計軟件，運用多個獨立樣本非參數檢驗中的Jonckheere-Terpstra趨勢檢驗進行分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ONFH面積與疼痛程度之間的相關性分析Jonckheere-Terpstra趨勢檢驗結果顯示，疼痛分級與ONFH面積存在順序效應，即ONFH面積越大，疼痛分級越高，見表1。

表1 ONFH面積與疼痛程度之間的相關性分析(n)

2.2 ONFH 面積與BME 之間的相關性分析Jonckheere-Terpstra趨勢檢驗結果顯示，BME分級與ONFH面積存在順序效應，即ONFH面積越大，BME分級越高，見表2。

表2 ONFH面積與BME之間的相關性分析(n)

3 討論

ONFH是一種以股骨頭缺血、壞死、最終塌陷為特征的進行性病理過程，大多數患者在疾病初期就會出現髖關節疼痛，這會嚴重降低患者的生活質量，甚至導致患者進行髖關節置換[7-8]。目前，ONFH患者出現髖關節疼痛的機制尚不清楚，但有學者研究發現，ONFH髖關節疼痛和BME之間呈正相關[9]。

BME作為ONFH進展過程中的一種特殊現象，常伴隨著ONFH出現，臨床癥狀也和ONFH比較相似，都是以髖部疼痛進行性加重為主[10-11]。有研究指出[12]，BME在一定程度上可以作為ONFH進展到晚期的標志，因為一旦發現BME，通常就意味著ONFH已經進入ARCO Ⅲ期，這可能主要與壞死的范圍和程度有關。另外，在查閱文獻后可知，ONFH患者髖關節疼痛程度除了與骨髓水腫分級有關外，與壞死階段以及壞死面積之間也存在相關性[13]，比如有報道[14]通過對168例(191髖)ONFH患者進行回顧性分析后發現，髖關節疼痛分級與ONFH患者骨髓水腫程度和壞死面積比例呈正相關，特別是當壞死面積比例增加以后，很可能會促進疼痛因子的釋放，進而引起疼痛等級增加。雖然以上這種情況更深層次的原因尚未可知，但實際情況表明壞死面積比與疼痛的關系更為密切。另外，趙鳳朝等[15]研究也發現伴有BME的ONFH患者較不伴有BME的患者髖關節疼痛的程度更高。

ONFH面積作為評估ONFH病情發展階段的重要指標在疾病治療和相關研究中占有重要的地位。通過MRI影像測量ONFH面積在評估疾病發展階段、判斷預后以及輔助治療方案選擇等方面具有重要意義。張穎等[5]提出的“四分位數”面積測量法在一定程度上對傳統的ONFH面積測量進行了優化，可以幫助臨床醫生更快、更正確地對ONFH面積進行評估，這為病情診斷以及治療方案的選擇提供了新的依據。由于ONFH疼痛程度與BME之間存在相關性，而BME可以起到預測、評估ONFH進展的作用，因此我們認為基于“四分位數”法測量的ONFH面積與髖關節疼痛程度、BME之間也存在著相關性，并得到了相關研究結果驗證：Jonckheere-Terpstra趨勢檢驗結果顯示，疼痛分級和骨髓水腫分級均與ONFH面積存在順序效應，即ONFH面積越大，疼痛分級和BME分級越高。其中中面積壞死和大面積壞死時BME的發生率遠高于小面積壞死，這說明BME好發于ONFH的中后期。

綜上所述，基于“四分位數”法測量的ONFH面積與BME和疼痛程度等方面具有很強的相關性，可以起到提示病情進展的作用，應引起重視。