簡單反傷認知障礙病人跌倒風險中的作用及其對執行功能及腦神經功能的影響

韋靜慧，王甜甜，李曉艷

顱腦損傷是指由于交通事故、高處墜落、失足跌落、打架斗毆等引起的腦組織器質性損傷。臨床上，顱腦損傷常表現為頭痛、頭暈、昏迷等，可伴有運動、認知、情緒等多種功能障礙，其中認知功能障礙會對病人的心理健康和生活質量造成嚴重影響，給家庭和社會帶來沉重的經濟負擔。因此，促進認知康復對顱腦損傷病人而言具有重要意義。目前，臨床上常采用常規認知功能訓練對顱腦損傷病人進行干預，可改善其認知功能，但較為單調乏味，影響康復效果[1]。研究表明，簡單反應速度訓練可改善老年人的步態穩定性[2]。本研究則將簡單反應速度訓練應用于顱腦損傷認知障礙病人，探究該訓練在降低跌倒風險中的作用及其對執行功能及腦神經功能的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2020年3月—2021年11月收治的107例顱腦損傷認知障礙病人作為研究對象，依據訓練方式不同分為常規組和聯合組。常規組53例，男29例，女24例；年齡27～68(48.00±9.52)歲；體重51～76(63.87±5.24)kg；病程14～28(20.00±4.32)d。聯合組54例，男31例，女23例；年齡24～71(49.00±9.46)歲；體重50～78(64.16±5.18)kg；病程14～28(21.00±4.25)d。兩組顱腦損傷認知障礙病人在病程、性別等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 ①符合《外科學(第9版)》[3]中顱腦損傷的診斷標準；②經CT、核磁共振成像(MRI)等檢查確診；③均伴有認知障礙；④病人及其家屬均簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①近半年有腦血管病史；②近期有顱腦手術史；③顱內占位；④聽力及語言障礙；⑤精神異常。

1.4 干預方法 兩組病人持續干預3個月。

1.4.1 常規組 給予常規認知功能訓練。①依據病人喜好，制定并進行聽寫、描寫等訓練，每天40個字。②將漢字及圖形畫于白紙上，囑病人選擇指定內容，依據其所選內容的正確度，對內容的數量以及難度進行適度增加。③引導病人觀看卡片，然后取走卡片，提問病人，每次8 min。④對生活以及治療進行合理規劃，引導病人依據自身時間自行參與，同時對觸、看、嗅、聽等感覺配合訓練進行合理利用，每周5次。

1.4.2 聯合組 增加簡單反應速度訓練。

1.4.2.1 分解訓練 ①平地行走：囑病人原地站立，待訓練者發出口令后，將左腳或右腳邁出，于前支撐腳將重心前傾，維持2 s，將邁出的左腳或右腳收回，原地站立，待訓練者發出下一個口令，每組10次，每天2組；②上、下樓梯：囑病人于臺階下站立，待訓練者發出口令后將左腳或右腳邁出，踏上臺階，于前支撐腳將重心前傾，維持2 s，將邁出的左腳或右腳收回，原地站立，待訓練者發出下一個口令，每組10次，每天2組；③跨越障礙：選取規格為30 cm×5 cm×20 cm的橡膠障礙物，囑病人于橡膠障礙物前站立，待訓練者發出口令后，將左腳或右腳邁出，跨過障礙物，于前支撐腳將重心前傾，維持2 s，將邁出的左腳或右腳收回，原地站立，待訓練者發出下一個口令，每組10次，每天2組。

1.4.2.2 完整訓練 ①平地行走：囑病人原地站立，待訓練者發出口令后，將左腳或右腳邁出，行直線行走15 m，然后原地站立，待訓練者發出下一個口令，每組10次，每天1組；②上、下樓梯：囑病人于臺階下站立，待訓練者發出口令后，將左腳或右腳邁出，連續登上5級臺階，然后原地站立，待訓練者發出下一個口令，每組10次，每天1組；③跨越障礙：囑病人站立于起點，待訓練者發出口令后，將左腳或右腳邁出，然后直線步行到障礙物前，待訓練者發出口令后，將左腳或右腳邁出，跨過障礙物，在直線距離為20 m內跨過障礙物數量為5個，直到抵達終點，每組5次，每天1組。

1.4.2.3 變換訓練 ①囑病人平地行走，待其行上、下樓梯與跨越障礙訓練時，隨機對病人發出口令，每組3次，每天1組；②囑病人平地行走，待其行上、下樓梯與跨越障礙訓練時，隨機對病人發出口令，病人對應做出和訓練者口令相反的動作，每組3次，每天l組。

1.5 觀察指標

1.5.1 執行功能 比較兩組病人干預前、干預3個月末執行功能。采用執行功能缺陷綜合征的行為學評價測驗(Behavioral Assessment of Dysexecutive Syndrome，BADS)[4]評估執行功能，包括修訂的六元素測驗(Modified Mix-element Test，MSET)、規則轉換卡片測驗(Regular Switching Card Test，RSCT)、動物園分布圖測驗(Zoo Map Test，ZMT)、找鑰匙測驗(Key Finding Test，KST)、時間判斷測驗(Time Judgment Test，TJT)、動作計劃測驗(Action Planning Test，APT)，共6項，每項分數0～4分，錯誤率越低，分數越高，代表執行功能越好。

1.5.2 腦神經功能 比較兩組病人干預前、干預3個月末腦神經功能。①于病人清晨空腹安靜狀態下，抽取1 mL外周血，3 100 r/min離心8 min，取上清液，采用酶聯免疫吸附試劑盒(武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司)測定腦源性神經營養因子(Brain Derived Neurotrophic Factor，BDNF)水平；②應用蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)[5]評估認知障礙程度，分數0～30分，分數越高表示認知障礙程度越輕；③應用簡易智力狀態檢查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)[6]評估認知功能，分數0～30分，分數越低表示認知功能越差。

1.5.3 跌倒風險 比較兩組病人干預前、干預3個月末跌倒風險。①動態步態指數(Dynamic Gait Index，DGI)[7]評估平衡與步行能力，共8項，每項分數0～3分，分數越低代表平衡與步行能力越差；②記時起立行走測試(Time Up and Go Test，TUGT)[8]：囑病人穿著舒適的鞋，取帶靠背的椅子，引導病人坐于該椅子上，于椅子3 m處放置一較為明顯的標志物，待測試者發出“開始”指令，病人自椅子處站立，行至標志物處，然后返回并坐于椅子處，記錄該期間病人所用時間；③應用修訂版跌倒功效量表(Modified Falls Efficacy Scale，MFES)[9]評估跌倒風險，共14項，每項分數0～10分，各項分數累計所得的平均分為最終獲得分數，分數越高表示跌倒風險越低。

2 結果

表1 兩組病人執行功能比較 單位：分

表2 兩組病人腦神經功能比較

表3 兩組病人跌倒風險比較

3 討論

顱腦損傷后常引起大腦皮質受累，致使認知功能障礙的發生，且表現多種多樣，如注意力障礙、記憶力障礙，造成失用、失認，計算能力下降，執行能力下降，處理問題能力下降、情緒情感障礙等。認知障礙會引起平衡功能下降、步行節律紊亂、步速變慢、步態異常、肌肉力量下降，從而增加跌倒風險。現對于顱腦損傷認知障礙病人多以常規認知功能訓練干預為主，可改善其腦神經功能，但整體康復效果不理想[10-11]。故如何有效改善顱腦損傷病人的認知障礙，為臨床干預及治療的重點。

3.1 簡單反應速度訓練可改善顱腦損傷認知障礙病人執行功能 常規認知功能訓練通過聽寫、描寫、提問等訓練促使病人視覺空間分辨力增強，提高其處理問題分析問題的能力，使病人的反應速度得以提升，對其執行功能具有一定程度的改善[12-13]。簡單反應速度訓練通過變換訓練促使對刺激信號的接收形式得以改變，使病人機體感受器功能得以有效提高，縮短視聽感覺—動作反應的時間，使訓練積極性得到提高的同時，提升應對空間變化時的機體反應速度；并通過“分解—完整—變換”對“平地行走—上下樓梯—跨越障礙”進行多形式訓練，促使機體血液循環得以提高，促使腦容量增加，調節中樞神經系統的興奮性，提高對信號、時間特征的感受以及辨別能力，從而使機體簡單反應速度得以提升，使病人的執行功能得到有效調節[14]。結果顯示兩組病人干預3個月末MSET、RSCT、ZMT、KST、TJT、APT評分較干預前升高，聯合組高于常規組，表明簡單反應速度訓練可調節執行功能。張弘等[15]在輕度認知障礙老年人的康復干預中應用簡單反應速度訓練，改善了執行功能，與本研究結果一致。

3.2 簡單反應速度訓練可調節顱腦損傷認知障礙病人腦神經功能 結果發現兩組病人干預3個月末MoCA、MMSE評分及血清BDNF水平較干預前升高，聯合組高于常規組，表明簡單反應速度訓練可改善腦神經功能。常規認知功能訓練通過觸、看、嗅、聽等感覺配合訓練促使相關運動神經元的興奮性得到有效調節，對其大腦皮質的功能代償以及重組得到實現，雖后期適度調整內容的數量以及難度，但因訓練需要病人的時間配合以及毅力，致使腦神經功能的調節程度不高[16-17]。簡單反應速度訓練通過分解訓練，使病人對訓練內容擁有清晰的認知，可使病人對訓練的趣味性增強，興奮其腦神經，促使損傷細胞的可塑性提高，利于受損細胞的恢復；且通過“分解—完整—變換”訓練激活潛伏狀態下的神經突觸，推動病灶周圍及健側神經細胞的代償與重組進程，從而調節腦神經功能[18]。

3.3 簡單反應速度訓練可降低顱腦損傷認知障礙病人跌倒風險 由于注意力分散、動作過程處理能力低下等認知老化，病人跌倒風險增加。常規認知功能訓練借助聽、視等刺激，提高病人的注意力，依據內容準確性適當增加內容難度可提高病人處理問題能力，但由于該訓練方式對肌肉力量的訓練強度一般，致使跌倒風險的調節效果不理想[19]。簡單反應速度訓練通過上下樓梯、跨越障礙等訓練，增強病人的肌肉力量，使其維持合理的運動負荷，利于其運動機能的維持；并通過變換訓練，可提高病人的肢體協調能力，使其肢體靈活性提高，提升其平衡能力，利于病人步態的穩定；通過口令指導病人訓練，以視聽-動作模式增強病人動作過程處理能力，使其注意力集中，進而提高了病人的快速反應能力，降低跌倒風險。研究顯示兩組病人干預3個月末DGI、MFES評分水平較干預前升高，聯合組高于常規組；TUGT水平較干預前降低，聯合組低于常規組，表明簡單反應速度訓練可降低跌倒風險。陳靜等[20-21]指出，步行訓練可調節病人步行能力。這在一定程度上降低了跌倒發生，而簡單反應速度訓練的平地行走則與步行訓練其目的均在于改善病人步態，從而避免跌倒，與本研究結果相似。

綜上所述，簡單反應速度訓練避免了常規認知功能訓練的相對單調、缺乏規范以及針對性不足，從運動再學習及反饋角度出發，有針對性地對顱腦損傷認知障礙病人進行規范化干預，改善腦神經功能，調節執行功能，降低跌倒風險，對臨床護理實踐具有一定指導意義。但簡單反應速度訓練為近幾年提出的新型康復干預方式，其在顱腦損傷認知障礙病人中尚未廣泛應用，其遠期效果較不明確，且本研究未進行長期隨訪，選取樣本量小，所獲取的研究信息有限，結果存在片面性，應擴大樣本量，延長研究時間，繼續深入研究，作進一步完善。