護理質性研究的可信賴度現狀及提升技術分析

王紅紅 趙地 趙曉敏 肖雪玲

盡管質性研究是在20世紀70年代末才被引入護理領域的，但是由于質性研究注重對人類社會活動或現象進行整體和深入的理解，以整體性、情景性、自然性和文化契合性為特點，所以受到以“照護整體人”為核心的護理界的廣泛關注。質性研究方法可幫助護理人員進一步深入理解人類體驗（如疼痛、關懷、無力感、舒適等）相關復雜概念。不過質性研究因資料收集工具是研究者本人，多用靈活、有彈性的研究設計方法收集資料，研究報告也以文字的形式進行闡述，很多主觀的不確定性因素威脅到質性研究結果的真實性和準確性。1985年Lincon等[1]提出使用可信賴度(trustworthiness)來描述和呈現質性研究的嚴謹性，常用的評價指標包括可信度、可靠性、可確認性、可轉換性、反思性。經查證，尚缺乏對護理質性文章在可信賴度方面存在的問題進行分析和提出提升技術的研究。中國科學引文數據 庫（Chinese Science Citation Database，CSCD）作為中國最具影響力數據庫之一，對收錄期刊論文質量要求較高，且CSCD期刊能反映近期國內質性研究水平，所以本文擬從近5年CSCD期刊中文護理質性研究文章質量分析入手，針對相關的問題，提出改善質性研究可信賴度的技術和建議，為質性研究質量提升提供證據和參考。性研究報告清單，不用于評價案例研究、民族志和觀察性研究。SRQR是由O’Brien團隊[6-7]于2014年發(fā)表的，清單包含21個條目，可用于評價不同類型的質性研究。COREQ和SRQR的具體內容見表1。本文結合COREQ和SRQR對納入研究所使用的提升可信賴度的技術和現狀進行分析。

1 質性研究報告規(guī)范

國際上通用的質性研究報告 規(guī)范 有COREQ (Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research)和SRQR(Standards for Reporting Qualitative Research)。COREQ是 由Tong等[2]于2007年發(fā)表的，包括研究團隊及反思性、研究設計、數據分析和報告3個部分共32個條目[3-5]。COREQ是針對訪談法和焦點小組法收集資料的質

2 資料與方法

2.1 檢索策略

在中國知網、萬方數據知識服務平臺檢索發(fā)表在5本CSCD期刊（《中華護理雜志》《中國護理管理》《護理學雜志》《解放軍護理雜志》《中華護理教育》）上的質性研究，以“質性研究OR現象學OR扎根理論OR敘事研究OR民族志OR詮釋OR人種學OR定性研究OR焦點小組法”為篇名、關鍵詞或摘要檢索詞，檢索時限為從2017年1月至2021年10月。

2.2 文獻納入和排除標準

本文選取文章的納入標準為：①質性研究；②期刊論文。排除標準為：①混合型研究；②方法學或評論性文章；③Meta整合、系統(tǒng)綜述及量表編制類文章。

2.3 文獻篩選和資料提取

先由2位研究者通過閱讀摘要按照納入和排除標準篩選文獻，再下載符合標準的文章全文，閱讀全文篩選符合納入和排除標準的研究，通過閱讀、分析全文提取文章主要信息。所提取的信息包括第一作者、發(fā)表年限、發(fā)表期刊、研究設計、數據收集及分析方法、提升可信賴度的技術等，并結合COREQ和SRQR進行分析和總結。本文檢索得到538篇文章，通過文獻篩選刪除149篇不符合納入和排除標準的文章，最終共納入389篇文章。

3 結果

分析結果顯示，現有文章中雖然使用了一些技術以提升可信賴度，但所使用的技術主要是為了提升可信度或闡述在反思性層面做了哪些工作，極少有研究闡述如何提升可靠性、可確認性和可轉換性等。在對每篇文章進行仔細閱讀和分析后，發(fā)現目前多數研究所使用的提升可信賴度的技術僅停留在形式上，缺乏具體細節(jié)和證據的支撐，并未真正使研究結果的可信賴度水平得到提高。

3.1 護理質性研究可信賴度報告現狀

在近5年的389篇文章中，成員審核、資料合眾、雙人或多人編碼、研究者可信度、同行評議的使用頻率分別為81.0%（315篇）、70.7%（275篇）、38.6%（150篇）、14.1%（55篇）、13.4%（52篇）。具體分析發(fā)現，使用0～5種技術的文章分別有20（5.1%）、63（16.2%）、168（43.2%）、93（23.9%）、35（9.0%）、10（2.6%）篇。

3.2 提升質性研究可信賴度技術的使用流于字面的簡單描述

經過仔細閱讀和分析，發(fā)現現有文章在使用提升可信賴度的技術時，多數僅是簡單提及，既沒有說明使用這些技術的理由，也沒有匯報使用這些技術的詳細過程。如在成員審核的使用中，多數現象學研究只是簡單提及使用Colaizzi 7步分析法，或僅僅提及“返給訪談對象進行求證”“文本經轉錄后返回訪談對象，核實內容是否屬實”“將提煉的主題返回訪談對象核查”等，對審核后是否作出修改以及對資料的影響未作詳細描述；僅有少量文章說明了成員審核后的處理辦法，如在朱佳楠等[10]和李文姣等[11]的文章中，使用Colaizzi資料分析法分析資料時，將分析的最終結果返回訪談對象處求證與核實，并根據訪談對象的反饋作出補充或者修改。在資料或研究者合眾法的使用中，多數文章只是提及訪談中以備忘錄的形式記錄了非語言溝通內容、訪談對象情緒變化等，或者基于訪談過程形成了反思筆記，等等，并未闡述資料的合眾是如何進行的。在雙人或多人編碼技術的使用中，多數文章只是簡單描述，但沒有對不同編碼者存在異議處做任何解釋和說明，分析過程缺少細節(jié)，無法看出雙人或多人編碼對可信賴度的影響。在同行評議的使用中，多數文章是由研究小組成員進行同行評議的，并未舉例說明同行評議對研究結果的影響。另外，有14.1%（55篇）提及了研究者的可信度，但是匯報得并不全面，而且缺乏對研究者反思的報告。目前多數質性研究文章主要報告了研究者的資質或者開展質性研究的經驗，且信息不全面，有的文章僅說明了成員進行過質性研究科研訓練及發(fā)表過質性研究相關文章。現有文章中對研究者與研究對象關系反思的報告較少，尤其是當研究者與研究對象之間存在角色關系位差時，例如師生、管理者與普通護士或責任護士與患者等，研究者的角色可能會直接影響訪談資料收集的結果，研究者在文章中需要反思此類關系對資料收集的影響。

3.3 對提升可信賴度技術的報告欠規(guī)范

在本研究納入的389篇文章中，有94.9%（369篇）都提到了提升研究可信賴度的技術。目前文章中體現質量控制的內容主要有5個部分。①研究者自身：包括對研究者資質、與研究對象的關系等的匯報[12]；②訪談前：包括使用目的性抽樣方法抽取研究對象，進行預訪談等[13-14]；③訪談中：訪談技術控制[12]、非語言資料的記錄等[15-16]；④訪談后：盡快進行文字轉錄，回訪訪談對象等[12，15]；⑤資料分析：懸置個人觀點、持續(xù)比較等技術的使用，結合備忘錄資料、病歷資料等完善分析[17-21]。不過，質性研究報告方法欠規(guī)范，作者多散在地在研究方法或資料收集方法等處提及進行了質量控制，且對應當匯報的內容不明確、不統(tǒng)一，這種散在的匯報方式使讀者不能很清晰明了地獲取作者具體是如何進行質量控制的、使用了哪些提升可信賴度的技術。另外，多數作者使用白話進行描述，并未使用規(guī)范術語報告，如將“使用成員審核”表述為“返給訪談對象進行求證”。以上內容欠規(guī)范都妨礙了對質性研究的可信賴度進行客觀、全面的評價。

3.4 現有質性研究的設計和資料分析方法的報告欠清晰

質性研究設計范式是研究得以順利開展的宏觀理論背景，目前質性研究多以現象學研究、描述性質性研究、扎根理論為方法論基礎。幫助確保所收集的資料能夠切實回答研究者提出的研究問題，選擇并明確報告研究設計是提高研究可信賴度的第1步；資料分析方法與研究設計相匹配也是確保研究結果具備高可信賴度的關鍵。有部分作者在匯報時存在以下問題：①未明確其設計類型，直接闡述為“質性研究”；②有些僅報告為現象學研究，但未明確具體流派，即未指明是描述性現象學還是闡釋性現象學等流派。在資料分析方法方面，大多數文章能清晰指出其所使用的方法，但也存在以下問題：①直接選取某一種資料分析方法中的某種技術來進行資料分析，例如三級編碼、逐行分析法、不斷比較法、類屬分析法等；②未明確具體分析方法是什么，例如“使用現象學研究法分析資料”。上述情況的存在影響質性研究的可信賴度。

4 提升護理質性研究可信賴度的技術

質性研究文章可信賴度是否能建立主要依賴研究結果能否反映從研究對象中獲取的原始資料的真實性，以及作者能否對研究對象原始觀點進行正確判斷[22]。針對所納入文章中存在的問題，本文結合相關例子對如何改善這些問題進行具體說明。

4.1 使用合眾法

合眾法是所納入報告中使用較多的技術之一，它是通過從多角度分析一個研究問題來建立研究結果可信度的技術，但現有文章多數只是簡單提及，并未對合眾的過程作出具體闡述。Munkhondya等[23]探討初產婦分娩恐懼的體驗及應對的研究使用了資料合眾法，該作者分別訪談了孕婦、陪產者及醫(yī)務人員，通過資料合眾法來提高研究結論的可信度，在研究方法和結果部分都予以較為翔實的描述。在合眾法的使用方面，趙頌賢等[24]詳細描述了將筆錄資料和訪談資料進行結合和分析的技術。在研究者的合眾方面，則在倪曉莎等[25]的文章中報告較為清晰，他們運用了雙人編碼的方式，匯報了最終形成的編碼數量以及如何處理分歧等，建議日后質性研究報告時應詳細說明雙人或多人編碼開展的具體過程，從而提升研究可信賴度。

4.2 正確使用和描述成員審核技術

成員審核也是使用較多的技術之一，通過研究者和訪談對象不同觀點來看數據，可以使結果更可信。國內許多護理學者都用到了Colaizzi資料分析方法，其最后1個步驟就是將所得結果返給訪談對象，以求證內容的真實性。但分析本研究納入的文章，發(fā)現多數文章僅停留于描述層面，對是否作出修改及對結果的影響未作描述。建議日后在報告成員審核時，適當加入回訪訪談對象后，研究者對研究結果進行修改的例子，以提高質性研究的可信賴度。

4.3 正確使用同行評議

同行評議也是使用較多的技術，不過現有文章多未對同行評議如何影響研究結果進行說明，使得同行評議停留在描述層面。有些文章則匯報得更為深刻詳細，例如張瑞等[26]在基于扎根理論探索癡呆患者和照顧者醫(yī)療服務模式過程中，報告由多位專家在初步形成的理論雛形的基礎上，對理論要素和可行性等進行了討論，以及對多學科管理者角色選擇和服務流程規(guī)劃等提出了意見，這能夠幫助讀者了解同行評議的貢獻。建議日后在質性研究文章中，詳細報告使用同行評議對資料分析的過程以及如何影響結果。

4.4 采用延長沉浸和持續(xù)觀察

延長沉浸和持續(xù)觀察是在資料收集階段采用的、可提高研究可信賴度的常用技術[27-28]，前者提供資料收集的范圍，后者則提供研究的深度，不過本研究納入的文章未見有研究者使用這2種技術。國外學者Hassankhani等[29]在文章中提及了延長沉浸的技術，研究者在1項以專業(yè)照護人員為研究對象的質性研究中探究對于癌癥患者開展基于家庭姑息照護的阻礙因素，采用經常與研究對象接觸的技術，以建立信任和獲取詳細的資料，提升研究的可信賴度。建議研究者在開展質性研究時可酌情考慮延長沉浸和持續(xù)觀察技術的使用，以提高研究資料收集的廣度和深度。

4.5 強調反思性層面

在質性研究中，研究者作為資料收集和資料分析的工具，可能持有先入為主的假設，將其個人的背景、價值觀及其社會、職業(yè)身份帶入研究，從而影響研究的結果[27-28]。COREQ和SRQR都強調了研究者的特征及反思和研究者與訪談對象關系的重要性。然而，目前多數質性研究文章主要是匯報了研究者的資質或者開展質性研究的經驗。在質性研究的全過程中，研究者需要認識到自己在研究中的角色，將反思帶入質性研究的全過程，正確去除偏見和消除影響。記反思日記和筆記是提高反思性的重要技術，從研究起點開始，研究者通過日記、筆記的形式，在研究的每個步驟記錄自己想法、經歷、觀點，檢查自己的概念視角、外顯和內隱假設、已有價值觀，及其對研究結果的影響。通過自我質疑和反思，研究者擺正自己的位置，這樣可以更多地從研究對象的視角深入挖掘。

4.6 關注質性研究的可轉換性、可靠性和可確認性

目前極少有研究注重使用改善可轉換性、可靠性和可確認性的技術。可轉換性是指研究結果在本研究范圍外可以應用或者轉化的程度，研究結果是否可轉換取決于讀者是否能詳細了解研究的相關信息，深描是提高研究的可轉換性的重要手段[27]。本研究納入的所有文章均對研究對象的話語進行了引用，若能將研究相關背景、情境等呈現得更加深入、生動，可以提升可轉換性。數據分析的過程是否按設計類型要求標準進行反映可靠性，建立的數據資料及對資料解釋的中立性反映可確認性。審查軌跡是提高和評價可靠性及可確認性的技術，此技術可詳細、透明地描述從研究項目開始到研究結果的發(fā)展、報告所采取的研究步驟。審核員一般是來自課題組外的本領域專家，他們通過審查軌跡可以檢查研究的可靠性和可確認性，且審核報告需要在所有的研究成員中分享。例如Koh等[30]探討換崗到初級保健護理崗位護士的體驗和感知，在研究過程中運用審查軌跡、研究成員核查、研究對象核查等技術以提高研究的可信賴度。

5 小結

隨著質性研究在護理領域應用的增加，文章的質量也日益受到關注。然而，現有護理質性研究對研究可信賴度的報告流于形式、欠規(guī)范，使得文章的可信賴度受到較大影響，潛在原因是部分研究者并未完全了解提升可信賴度技術的實質，僅僅參照既往已發(fā)表研究的報告格式撰寫自己的文章，所以質量不高。為提升護理質性研究的可信賴度，研究者首先要明確研究可信賴度的實質以及相關技術的內涵。再者，質性研究質量不僅體現在文章中，更體現在質性研究的全過程中。建議致力于質性研究的護理人員在設計和開展研究前熟悉質性研究報告規(guī)范，選擇合適的研究范式和設計類型，在研究設計時按質性研究報告規(guī)范的要求，計劃和實施提升研究可依賴度的技術，并在研究過程中詳細記錄相關信息，確保質性研究結果的真實性和準確性。