骨關節炎的治療原則——內養外休

張 婷，陳 俊，吳廣文，*

（1.福建中醫藥大學中西醫結合研究院，福建福州 350122；2.福建省中西醫結合老年性疾病重點實驗室，福建福州 350122）

骨關節炎是一種退行性疾病，好發于中老年人群，病理表現以關節軟骨及軟骨組織纖維化、裂縫、潰瘍、脫失且伴有新骨形成為主，以關節疼痛為主要癥狀［1-2］。目前已發展成為世界第四大致殘疾病，據估計，到2030年我國將有4億骨關節炎患者，尋找有效治療方法將成為臨床醫生關注的重點［3］。中醫學認為肝腎虧虛會導致皮肉和筋骨失去濡養，此為骨關節炎發病基礎，稱之為“本痿”，與脾虛、痰濕、血瘀等各種病理因素相互夾雜，外在表現為“不榮則痛、不通則痛”，此為“標痹”。因此，筆者基于骨關節炎“本痿標痹”的核心病機［4］，提出骨關節炎“內養外休”的治療原則。

1 內養

根據骨關節炎的發病特點，中醫學將其歸屬于“痹證”“骨痹”“膝痹”等范疇。風寒濕邪入侵是其外在病因，肝腎虧虛作為該病的內在病因則更為重要。腎者先天之本，主藏精，主骨，能生髓充骨，濡養筋骨，腎虧不能主骨，發為骨痹；肝主筋，膝乃“宗筋之聚”，“宗筋主束骨而利機關”，肝血虧虛，筋脈濡養不足，筋不束骨，膝關節運行不利。《金匱要略心典》曰：“厲節者，蓋非肝腎先虛，則雖得水氣，未必便入筋骨”，故當以補益肝腎為先。然“少陽者肝之表，肝候筋，筋會于骨，是少陽之氣所榮，故言主于骨”“少陽循行于骨，主骨生病”，因此腎精肝血互化也與“少陽主骨”息息相關［5］。若脾虛無以濡養四肢皮肉、筋脈骨髓，也會導致不榮則痛，故補脾健脾可發揮后天滋先天之功用。基于以上提出內養以治的相關論點。

1.1 骨關節炎與“腎藏精，主骨生髓”理論《黃帝內經》認為“腎藏精，主骨生髓”，頗多骨病責之于腎。腎藏精，精生髓，所以髓者為精之所化生也，因此精足則髓足，而髓在骨內，故髓足則骨強。《素問·痿論》論述骨痿的主要病因為“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減”。骨關節炎、風濕性關節炎等諸多疾病，內因多見于腎精虧虛，導致骨髓干枯、失于濡養，中醫多從補腎論治且療效確切。如記載于《備急千金要方》［6］中治療痹癥的常用方獨活寄生湯，首次將補腎方藥應用于痹證的治療中，以獨活、桑寄生、杜仲、牛膝補肝益腎、強筋壯骨，使肝腎強而痹證愈。又如宋代《圣濟總錄》中載有骨痹6方，主要從腎臟虧虛進行治療，組方以補腎填精藥物為主，比如鹿角膠丸、鹿茸天麻丸等，強調補腎藥的君藥地位。

1.2 骨關節炎與“肝主筋，腎主骨”筋骨理論 許多醫家認為骨關節炎病在筋骨，本在肝腎，因肝腎虧虛導致筋骨失養，終成痿證，因此大多文獻是以肝主筋、腎主骨為切入點，結合中醫的筋骨理論進行討論分析。肝主筋，為罷極之本，是運動機能的根本；腎為先天之本，其重要性更是不言而喻［7］。所以肝腎虧虛，筋骨失養，就會導致筋脈拘攣，關節屈伸不利。基于“肝主筋，腎主骨”筋骨理論，以補腎柔肝為主，輔以祛風活血為診療思路，以增強肝主筋、腎主骨的功能［8］，使其筋骨堅韌，關節滑利，更加有利于恢復和重塑其關節周圍筋骨均勻穩定的運動狀態，從而減輕疼痛，延緩關節軟骨退變，改善關節功能。由于骨關節炎發生的病程相對較長，可能出現各種不同程度肝血虧虛的表現，所以骨關節炎的治療應強調柔肝而非疏肝。補腎則應以補益腎精為主，使生骨之源不斷。如李志遠［9］基于“肝主筋，腎主骨”筋骨理論研究的十味固骨湯，治療肝腎不足型骨關節炎具有良好的治療效果，且用藥安全性較高，值得臨床推廣。

1.3 骨關節炎與“少陽主骨”理論 相較于“腎主骨”之學說，“少陽主骨”學說則更為小眾。“少陽主骨”是《黃帝內經》從經脈濡養筋骨、滑利關節，以及少陽經秉受膽腑之剛氣等角度來進行闡發。“腎主骨”和“少陽主骨”這兩種學說分別論述了少陰腎臟主骨之形體和少陽經脈主骨之功用，兩者陰陽相合、相互補充，在醫學臨床實踐中分別發揮著重要的協同作用［10］。明代醫家張景岳在《類經》中言：“膽味苦，苦走骨，故膽主骨所生病；骨為干，其質剛；膽為中正之官……，膽病則失其剛，故病及于骨……，骨必軟，其明證也。”肝膽互為表里，肝之余氣生成膽汁并貯藏于膽內，在肝主疏泄、三焦通調水道的作用下，膽汁散于胃腸，分布并濡養全身各臟腑，各臟腑才能正常行使其功能，肝主筋、腎主骨的作用才能得以體現。因此當膽腑發生病變時，其“膽汁”不布四肢，則骨失所養，膽病而失其剛，病及于骨［11］。施杞教授從少陽主骨論治骨關節炎，以圣俞湯為底方，輔以柴胡湯，旨在整體調和氣血，貫以少陽輸布和解，體現治療骨關節炎既需濡養又要疏通的“少陽主骨”理論［12］。

1.4 骨關節炎與“脾為后天之本”理論《傅青主女科》中論述了脾與骨之間的關系，即“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”，脾、腎先后天之氣相資互助，可使人精氣充足，同時充養骨髓，故而骨骼強健。如腎臟受損日久，殃及于脾，繼而導致氣血不充，骨枯髓減，形成骨病；或脾失健運，氣血化生乏源，后天充養不足，不能滋養先天，使腎精乏源，亦可致骨骼失養，骨骼不堅，進而發展為骨痿、骨痹、膝痹等骨性疾病。臨床中也發現脾虛患者的骨密度和骨質量均下降，并且骨的結構也遭到破壞［13］。脾失健運，氣血生化乏源，則四肢倦怠乏力，甚則肌肉萎軟，骨骼不堅［14］。根據“治痿獨取陽明”的理論，補脾、健脾并重，使水谷精微布散全身，潤澤肌膚，滑利關節，充養經脈［15］。基于骨關節炎本痿標痹的病理特點，在中醫辨證論治的理論指導下，根據具體病情各有偏重，在補益腎精的基礎上，偏于脾虛者，輔以補脾健脾。如劉健教授［16］在應用補骨脂、桑寄生等補益腎氣的同時，選用薏苡仁、茯苓等輔以補脾健脾。

2 外休

外休充分體現骨傷科動靜結合的原則，通過借助外力更好促進藥物局部吸收，同時改善關節活動，進而促進關節功能恢復。包括使用養血活血、祛風寒濕等藥物使瘀祛新生，以養血和營來實其腠理達到外養的目的；也包括使用理療等方式改善血液循環以延緩關節軟骨退變，促進藥物吸收，使藥物更好的發揮局部作用，改善關節功能；結合制動共同促進關節功能的恢復。

2.1 外養 當經脈失養、血脈瘀積導致經絡痹阻不通時，則可引起關節、筋骨的酸痛，發為骨關節炎。患者因肝腎虧虛、腠理空虛，更易感受風寒濕邪，從而出現痹證。外養通過養血活血兼祛風通絡，以養血和營實其腠理。在朱坤福等［17］探究的中醫外治骨關節炎的用藥規律中，發現使用頻率靠前的是威靈仙、伸筋草、獨活、透骨草等具祛風寒濕作用的藥物，其次是桃仁和紅花等活血化瘀藥，配伍當歸、川芎等以養血活血。祛風寒濕藥配合養血活血藥，祛風、散寒、除濕的同時又使瘀去新生，以養血和營來實其腠理，從而達到外養的功效。

2.2 理療 中醫理療運用整體觀念和辨證論治，應用熏洗法結合運動治療、藥熨治療、針灸、推拿按摩及針刀等多種手段綜合治療。其可通過加速病灶血液和淋巴液循環，既能使藥物分子更易透達關節腔，促進藥物吸收，使祛風散寒除濕、活血化瘀通絡之藥效更易作用于體內，從而有效緩解臨床癥狀，延緩關節退變以助關節運動；又可直接改善關節活動，消除局部癥狀，保護關節結構且安全性高。還可結合膏藥、貼敷等方法促進藥物吸收，更好地發揮藥物療效。因此充分發揮中醫理療的治療優勢，完善中醫理療的治療機制是今后努力的工作方向。如MIN等［18］通過探究海桐皮湯熏蒸和推拿療法對肌腱骨愈合的影響，發現中藥熏蒸聯合推拿療法能夠在不影響膝關節穩定性的情況下，并相較于常規康復治療，能夠更快地改善關節功能。

2.3 制動 中醫骨傷科提倡四大治療原則：動靜結合、筋骨并重、內外兼治以及醫患合作［19］。其中動靜結合為第一大原則，動即功能鍛煉，靜即固定休息。其思想淵源最早要追溯至《黃帝內經》中“骨屬屈伸”及“谿谷屬骨”理論。傷者在自然狀態下的活動可以刺激其引起患處骨關節的微動，正確且合理地控制患者活動幅度，能夠促使患處骨關節的微動刺激維持在一個良性的活動范圍之內，從而產生一種促進患處骨關節恢復的影響效應。在骨關節炎的治療中，制動正是參考這一原則。制動不是制止其運動，而是使患處的活動度控制在合理的范圍，使患處既保持相對靜止的狀態，減輕患者痛苦，同時考慮骨關節炎處的新陳代謝及關節的運動功能。這種診治方法主要是在傳統中醫解剖學知識及人體基本理論的指導下，經過多年臨床實踐總結形成的。需要強調的是，骨關節炎患者制動治療需結合其病情的具體階段及癥狀來進行相應的調整，恢復期可以根據恢復程度進行適度的運動，而在骨關節炎發作時應保持靜止固定休息，避免因運動過量而加重疼痛。

3 小結

本文提出骨關節炎的治療原則——內養外休。內養肝、脾、腎，充養少陽經脈，以強筋、壯骨、榮血脈，筋骨堅韌，血脈充盈，則有利于重塑關節周圍筋骨平衡的狀態。外休通過外養、理療既能溫煦肌膚、活血除痹、實其腠理，還能改善關節活動度，消除局部癥狀，動靜結合共同促進關節功能的恢復。內外兼調的方法，為骨關節炎的治療提供新的理論支撐，同時也為其他疾病的治療提供新思路。