基于全面質量管理理論構建基層醫院質量管理體系

傅育紅，蔣云雯，馮亞蘭

無錫市骨科醫院質管辦，江蘇無錫 214062

醫療質量管理體系構建是醫院工作的重要內容，是醫院發展的核心所在，也是管理成效的關鍵所在[1]。醫療質量的好壞關系到醫院是否可以可持續發展，是評價醫院發展的重要指標[2]。目前，大部分醫院主要通過制訂指標質控節點或細節環節，進行專項特定的檢查，缺少全面連串的質量框架體系，使得質控的科學性和標準型不統一[3-4]。為使得本院醫療質量管理與控制工作能夠可持續發展，成為規范、同質化、精細化的工作，提升醫院的服務水平，提升服務質量，確保醫療安全，提升醫院的核心競爭力，本院參照全面質量管理理論，提出構建醫院三級醫療質量控制體系理念。理念內容為：一級醫療質量控制組成是科室質控小組，此級為三級體系的構成基礎；二級醫療質量控制組成是醫務科，此級要求質控內容全面覆蓋工作內容；三級醫療質量控制組成是醫院醫療質量與安全管理委員會，此級的質控抓核心和重點內容。通過將院科各層級分開，分層次優化質量，形成PDCA（Plan Do Check Action）良性循環。現報道如下。

1 全面質量管理與醫院三級醫療質量控制體系構建

1.1 全面質量管理

又稱TQM 理論（Total quality management，TQM），TQM 理論由菲根堡姆（A.V.Feignbaum）率先提出，他也因此被稱為美國的“質量大師”。1961 年菲根堡姆提出：該體系以產品質量為核心，以全員參與為基礎，是一套科學、嚴密、高效的質量體系[5-6]。通過對不同情境使用對應科學的質量管理工具進行輔助管理，達到統一質量管理，提高質量和效益的目的。

（1）觀點。全方位管理、全過程管理、全員參與管理。

（2）手段。①構建醫院質量體系時，需要從醫院執行層面、行政管理層面和黨建層面考慮。黨建層面的考量是基礎。在習近平總書記全面從嚴治黨理論指引下，本院全面推行全員反腐倡廉體系建設，不僅體現在對公立醫院的藥品及耗材的招標及使用環節增加監管，且定期進行醫院內各項醫療行為的行風檢查，同時以《中央八項規定六條禁令反四風》《醫療衛生行風建設九不準》《醫務人員不良執業行為記分管理辦法》等多項禁令法規為抓手展開培訓和執行。堅持醫院的公益性服務基調下，一切以便民惠民為出發點和前提條件。醫院在強化黨性錘煉，加強基層黨員行為規范化管理基礎上推動黨的建設縱向發展[7-8]。醫院執行層面和管理層面的審視可以幫助檢查新構建的質量體系是否使工作更加簡潔高效，從而建立多維度、全方位的質量改進體系。②在進行質量管理時要做到逐層深入。從最初出現問題開始，分析改進，持續提升，達到提高醫療質量的目的。這樣可以使解決問題更深入徹底，有的放矢，具備不斷PDCA 改進的能力。

（3）全面質量管理體系構建的總體要求是以患者為中心，以優質服務、患者安全為目標[9]。

1.2 三級質控體系構建

1.2.1 醫院單獨成立負責質量管理的職能部門-質管辦該部門主要負責醫院質量管理工作的組織和策劃，負責構建合理的醫院質量管理體系、制定醫院質量管理評價考核具體實施方案等。本院質量安全管理部門于三甲創建前成立，負責醫院各部門各條線評審指標構建，醫院績效考核數據上報，制訂院內質量管理考核標準，進行全院質量監督，確保考核數據及時性、準確性、規范性。

1.2.2 各臨醫技科室以小組形式進行一級質控 由科室主任擔任組長，副主任、護士長任副組長，科室高年資醫師擔任成員，每月進行質控活動。一級質控以小組內自查的形式發現科室質量存在的問題，對發現的問題立即進行整改[10]。

1.2.3 醫務科負責二級質控內容 二級質控的主要工作內容是在一級質控基礎上發現潛在問題，同時對科室一級醫療質控發現的既有問題進行追蹤檢查，檢查和幫助落實科室針對原有問題的整改方案，并幫助優化流程，降低問題發生率和發生程度，幫助避免類似問題再次發生。

1.2.4 三級質控 由醫院質管辦抽調院醫療質量管理委員會專家，成員均由科室主任構成。委員會每季度開展例會，通過例會對該季度尚需解決的在質控中發現的問題進行統一處理，并推動全院形成合理的各部門間工作流程。

1.2.5 三級醫療質控體系的質控流程（1）科室自查。科室每月自行按照目標責任書考核標準及醫療核心制度要求，對本科室工作進行自查，存在問題及時整改，自查過程及結果有痕跡可尋。

（2）職能部門督查。①依據國家、省、市、區政策要求及部門質量檢查考核標準，每月對全院臨床、醫技科室的質量檢查與質量安全開展督查，以點帶面，舉一反三。②不定期對新制度或修訂制度的落實情況進行專項檢查，溫故知新，強化管理。

（3）聯合督導小組抽查。①成立質量安全聯合督導小組，小組成員由質管辦、醫務科、護理部、感染管理科、藥學部、科教科等職能部門及醫院各大委員會專家組成。②小組職責：利用“追蹤檢查法”每季度對臨床科室、醫技科室醫療關鍵流程及環節進行追蹤檢查；根據醫院年度目標及醫院現階段醫療工作重點進行有針對性的專項檢查。

（4）主要內容。①從醫療質量管理專家的角度，結合三級綜合醫院評審標準等各項管理要求，重點督導18項核心制度執行情況、病歷書寫、合理用藥、設備耗材管理等[11]。②科室年度質控計劃、科室質量控制資料的連續性與完整性、質量管理工具的掌握和使用。③科室重點、突出問題持續改進情況。④不良事件上報等。⑤職能部門日常督導記錄。⑥對三級質控專家引入競爭機制。考核方式和獎懲機制遵循“原則性、廣泛性、可行性”原則。質量總分根據不同科室的情況分為兩個檔次，一檔總分為100 分，二檔總分為80 分。二級醫療質控實行倒扣分制[12]。得分每月排名并通報，并與科室績效掛鉤。醫療指標數據報表每月統計后公示，通過報表公示可以促進科主任進行橫向縱向對比，了解科室發展的橫向縱向水平，發現差距，找出競爭點，找出薄弱處，有利于加強科室管理，提升醫療質量。

2 本院基于全面質量管理理論構建基層醫院質量管理體系的成果

本院參照全面質量管理理論，提出構建醫院三級醫療質量控制體系理念，將醫院內醫療、醫技、護理、醫工、后勤、財務、醫保、信息、門急診及教學科研等醫院多個系統串聯在一起，促進管理規范化，將院科各層級分開，分層次優化質量，形成PDCA 良性循環。醫院全面質量管理體系的全過程管理與評價取得明顯成效。本院工作效率指標，診療質量指標和醫療文書書寫指標均得到提升。

3 討論

3.1 全面質量管理理論構建醫院三級管理體系能充分提高科主任工作的參與度

①科室管理是醫院質量管理中最重要和最基礎的部分。科主任不僅是科室質量管理第一責任人，也是三級質控體系中一級質控團隊的負責人[13]。管理時必須充分發揮科主任工作的核心位置，由原來的被動管理轉變為主動。通過科主任帶頭管理從而激發科室其他醫師的主動參與精神，使科室內每位成員都成為科室管理的參與者。②科主任要拆分任務做到合理分配工作。科主任要仔細研究本科室的各項指標、逐條分析，在吃透標準的基礎上進行細化量化，分工到人，各負其責。科室任務的分配要力求均衡，可考量，做到科室榮譽與每位成員的切身利益都息息相關。如果各級醫師都能履行好各自的職責，做好“傳、幫、帶”，對下級醫師的工作進行指導和幫助，就能為醫院的質量控制工作提供最基本的保障[14]。

3.2 質管辦協助醫務科培訓質控員

質管辦協助醫務科組織院內質控員對醫院質量與安全管理指標、目標值及實施方案進行培訓。人人需經過考核確保掌握指標。培訓分兩個層次，層次一是針對院級委員會層面質控人員的培訓，質管辦針對醫療法規、醫療規章制度、各部門相關質控評價標準等文件，定期對質控員進行細化培訓。層次二是科室層面相關醫務人員的培訓，該層次培訓的重點是幫助醫務人員掌握醫療核心制度、本崗位相關制度等。通過培訓旨在強化科室全員知曉醫療質量的重點環節、醫療質控檢查的薄弱環節，知曉如何針對性地開展質控活動以減少差錯的發生。

3.3 各部門應將醫療質量管理作為醫院內涵建設的一項長期工程來抓

在此項活動的現有成果上，要不止于此，不間斷對問題的探索，優化流程，逐步探索出更為完善的醫療質量、醫療安全管理制度，建立醫院制度執行規范化的長效機制[2，15]。各部門認真總結學習此項活動的經驗及成效，并及時分享所學，進行推廣宣傳，加強在院管理、樹立典型案例、提高醫療質量、改進醫療服務、保障醫療安全方面有效措施的交流，表彰一批優秀科室及優秀個人。

醫院全面質量管理體系的全方位構建將醫療質量安全放在核心位置，實現醫療技術管理的規范性，將醫院內醫療、醫技、護理、醫工、后勤、財務、醫保、信息、門急診以及教學科研等醫院多個系統串聯在一起，促進管理規范化[16]。我們將不斷總結、不斷優化，繼續從行政管理視角，以醫療一線可執行為抓手，設計一套盡量符合現代醫院質量管理理念的醫院全面質量管理體系方案，旨在建立一個高效完備、具備持續提升能力的醫療質量管理閉環，進而規范和提高醫院整體質量，促進醫院更長遠的發展。