我國(guó)麻醉護(hù)理發(fā)展的難點(diǎn)分析與應(yīng)對(duì)策略

黃青青，陳廷福，薛永耐

武警重慶總隊(duì)醫(yī)院麻醉科，重慶 400061

麻醉護(hù)理是護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行麻醉、心肺復(fù)蘇、呼吸護(hù)理以及危及性命時(shí)刻的緊急救治照護(hù)、各種專科護(hù)理，是一門綜合麻醉學(xué)與護(hù)理學(xué)的交叉學(xué)科，它隨著麻醉學(xué)的快速發(fā)展以及護(hù)理專科化的發(fā)展，成為一門獨(dú)立的新興學(xué)科[1]。當(dāng)今，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的手術(shù)麻醉需求日益攀升，行業(yè)涉及范圍逐步擴(kuò)展，各級(jí)醫(yī)院麻醉護(hù)士應(yīng)運(yùn)而生，麻醉護(hù)理作為麻醉學(xué)領(lǐng)域不可或缺的重要組成部分，在減輕麻醉醫(yī)師工作負(fù)擔(dān)，保障患者手術(shù)安全等方面起到了重要的作用。2019 年12 月國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)《麻醉科醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)指南（試行）的通知》，提出醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立麻醉專科護(hù)理隊(duì)伍，配合麻醉科醫(yī)師開展相關(guān)工作[2]。盡管我國(guó)麻醉學(xué)界的眾多著名專家多次呼吁要培養(yǎng)麻醉護(hù)士，但是收到的效果卻微乎其微。我國(guó)麻醉護(hù)理起步較晚，而麻醉護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)要求很高，目前國(guó)家尚無(wú)專業(yè)化標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)體系和麻醉護(hù)士相關(guān)法律政策，如何促進(jìn)麻醉護(hù)理教育標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展，推動(dòng)麻醉護(hù)理高質(zhì)量發(fā)展，形成規(guī)范化、專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)體系已是當(dāng)務(wù)之急[3]。本文綜合相關(guān)文獻(xiàn)資料分析我國(guó)麻醉護(hù)理發(fā)展面臨的主要難點(diǎn)，并探討性提出相應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略，以期為更好地促進(jìn)麻醉護(hù)理事業(yè)全面發(fā)展提供理論基礎(chǔ)和參考依據(jù)。

1 國(guó)外麻醉護(hù)理發(fā)展現(xiàn)狀

西方發(fā)達(dá)國(guó)家的麻醉護(hù)理發(fā)展較早，美國(guó)麻醉護(hù)士（certification recertification for nurse anesthetists，CRNA)已有近150 年的歷史，麻醉護(hù)士的專科教育與繼續(xù)教育、資質(zhì)認(rèn)可與再認(rèn)證、職業(yè)范圍與質(zhì)量監(jiān)管均已形成較為成熟的體系[4]。美國(guó)麻醉護(hù)士的培養(yǎng)模式為本科畢業(yè)后再教育，并由以醫(yī)院為基礎(chǔ)的課程轉(zhuǎn)向以大學(xué)為基礎(chǔ)的研究生教育，為進(jìn)一步深化教育層次，高校不僅設(shè)立有麻醉護(hù)理教育碩士學(xué)位，還計(jì)劃自2022 年起全面開設(shè)麻醉護(hù)士博士學(xué)位[4]。美國(guó)麻醉護(hù)士協(xié)會(huì)（American association of nurse anesthetists，AANA）本著推進(jìn)麻醉護(hù)士的素質(zhì)教育，確保麻醉護(hù)士的麻醉安全，提高優(yōu)質(zhì)護(hù)理能力，嚴(yán)格督導(dǎo)麻醉護(hù)理的資格認(rèn)證與職業(yè)教育管理。美國(guó)麻醉護(hù)士認(rèn)證國(guó)家委員會(huì)（national board of certification recertification for nurse anesthetists，NBCRNA)是注冊(cè)麻醉護(hù)士的認(rèn)證機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)實(shí)施麻醉護(hù)士的資格認(rèn)證，以及麻醉護(hù)士的資格再認(rèn)證。

美國(guó)麻醉護(hù)士有明確的工作職責(zé)定義和相較完善的工作執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)《CRNA 執(zhí)業(yè)范圍》（2010 版）[5]和《美國(guó)麻醉護(hù)士實(shí)踐范圍與標(biāo)準(zhǔn)》(2007 版）[6]明確定義了注冊(cè)麻醉護(hù)士的執(zhí)業(yè)范圍和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)麻醉護(hù)士普及廣泛，目前美國(guó)所有50 個(gè)州的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都聘用CRNA 進(jìn)行各種麻醉護(hù)理，主要業(yè)務(wù)包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的急診、外科、手術(shù)中心、疼痛中心、門診、整形及口腔等部門，職責(zé)范圍涉及外科手術(shù)、治療及診斷過程中的麻醉，提供各類麻醉前后的護(hù)理以及評(píng)估患者等，并且在其業(yè)務(wù)執(zhí)行期間自主權(quán)力很大，能夠獨(dú)當(dāng)一面[4]。在重大衛(wèi)生安全事件中，美國(guó)麻醉護(hù)士在醫(yī)院中發(fā)揮了重要的作用，在醫(yī)療資源短缺的情況下，其除了負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)業(yè)務(wù)之外，還負(fù)責(zé)外出氣管插管、呼吸機(jī)管理、動(dòng)脈導(dǎo)管放置和中心導(dǎo)管放置等相關(guān)工作，為患者提供了較大的醫(yī)療支持[7]。

2 我國(guó)麻醉護(hù)理發(fā)展現(xiàn)狀與難點(diǎn)分析

2.1 麻醉護(hù)理專業(yè)人才匱乏

2.1.1 教育資源稀缺 我國(guó)早期有少數(shù)醫(yī)學(xué)院校開設(shè)有麻醉護(hù)理專業(yè)，但培養(yǎng)層次均屬于3 年制專科教育水平，至2004 年才開始麻醉護(hù)理本科4 年制教育，目前全國(guó)僅有6 所醫(yī)學(xué)院校開設(shè)有4 年制麻醉護(hù)理本科教育，2011 年起開始招收麻醉護(hù)理碩士，但碩士教育人數(shù)較少，尚未形成規(guī)模[8]。雖然我國(guó)初步形成麻醉護(hù)理專科-本科-碩士教育格局，但多數(shù)醫(yī)學(xué)院校在護(hù)理專業(yè)并未設(shè)置麻醉護(hù)理這一分支學(xué)科，麻醉護(hù)理學(xué)歷教育體系尚不系統(tǒng)、完善，在很大程度上制約了麻醉護(hù)理教育的發(fā)展。

2.1.2 學(xué)歷、職稱層次偏低 蘇雪娥等[9]對(duì)福建省95 所二級(jí)以上醫(yī)院麻醉護(hù)理崗位展開調(diào)查，共有麻醉護(hù)士338 名，學(xué)歷總體上以大專為主，占51%，職稱以初級(jí)職稱為主，占47%；丁紅等[10]對(duì)廣東省76 所三級(jí)醫(yī)院的麻醉護(hù)士進(jìn)行調(diào)查研究，共有麻醉護(hù)士547 名，其中初級(jí)職稱310 名占56.67%，專科學(xué)歷405 名，占74.04%。由此可見，專科學(xué)歷、初級(jí)職稱的麻醉護(hù)士是麻醉護(hù)理隊(duì)伍的主力軍。反觀美國(guó)麻醉護(hù)士不僅要求碩士以上學(xué)歷，并且需要至少一年的重癥護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，才有資格申請(qǐng)注冊(cè)麻醉護(hù)士[4]。我國(guó)麻醉護(hù)士在學(xué)歷層次、工作經(jīng)驗(yàn)方面差距甚遠(yuǎn)，理論基礎(chǔ)知識(shí)較薄弱，接受專業(yè)知識(shí)的水平受限，更容易造成麻醉的安全隱患。

2.1.3 培育模式簡(jiǎn)單、缺乏資格認(rèn)證 相關(guān)研究表明，目前麻醉護(hù)士主要從事麻醉藥品管理、麻醉恢復(fù)期護(hù)理、鎮(zhèn)痛管理等，雖然經(jīng)過一定時(shí)間的培訓(xùn)，但對(duì)基礎(chǔ)業(yè)務(wù)知識(shí)掌握不夠，特別是麻醉護(hù)理配合、檢驗(yàn)結(jié)果解讀、文書規(guī)范化書寫等[10]。臨床上，正規(guī)畢業(yè)于麻醉專業(yè)的麻醉護(hù)士極少，多數(shù)醫(yī)院均是按照傳統(tǒng)模式培養(yǎng)麻醉護(hù)士，即以科室臨床實(shí)踐為導(dǎo)向的短期培訓(xùn)：①根據(jù)麻醉科工作量的需要，科室選派幾名手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行麻醉專科護(hù)士短期培訓(xùn)（理論和操作），回來(lái)后即可配合麻醉醫(yī)師工作，這樣短期培訓(xùn)往往理論知識(shí)掌握不牢固，理論與實(shí)踐脫節(jié)，無(wú)法很好勝任麻醉工作[11]；②由資歷較深的麻醉醫(yī)師直接帶領(lǐng)手術(shù)室護(hù)士從事麻醉相關(guān)事務(wù)，即在麻醉醫(yī)師的指導(dǎo)下邊接受培訓(xùn)、邊工作，此種培訓(xùn)模式周期較長(zhǎng)，容易受帶教老師經(jīng)驗(yàn)影響，缺乏系統(tǒng)化學(xué)習(xí)。

目前，我國(guó)衛(wèi)生管理部門尚無(wú)麻醉專科護(hù)士資格認(rèn)證的國(guó)家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，缺乏麻醉護(hù)士認(rèn)證與再認(rèn)證機(jī)構(gòu)，對(duì)麻醉護(hù)理質(zhì)量的促進(jìn)和監(jiān)管也缺乏管理機(jī)構(gòu)[12]。國(guó)內(nèi)各所醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于麻醉護(hù)士的配備也沒有統(tǒng)一的任職條件與標(biāo)準(zhǔn)，均以醫(yī)院自行規(guī)定為準(zhǔn)，獲得全國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書和醫(yī)院自行設(shè)置的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)即可擔(dān)任麻醉護(hù)士[13]。由此可見，缺乏正規(guī)的麻醉理論學(xué)習(xí)及規(guī)范化培訓(xùn)的麻醉護(hù)士，在臨床工作中無(wú)法很好保證麻醉安全，在麻醉工作中極易耽誤病情治療及搶救時(shí)機(jī)。

2.2 麻醉護(hù)理法律法規(guī)尚未健全

衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院衛(wèi)生人員職責(zé)》中并未對(duì)麻醉護(hù)理相關(guān)問題作出明確規(guī)定，尚未對(duì)麻醉護(hù)理這一崗位的職責(zé)進(jìn)行說明，使麻醉護(hù)理人員從業(yè)資格、工作范疇、權(quán)利與義務(wù)等缺乏有效法律法規(guī)的保護(hù)，臨床上麻醉護(hù)士也存在含糊不清的情況，致使麻醉專業(yè)畢業(yè)的麻醉護(hù)士也不愿從事臨床的麻醉工作，降低了這類麻醉護(hù)士從事麻醉工作的積極性，阻礙了麻醉護(hù)理專業(yè)化優(yōu)勢(shì)的凸顯。

2.3 角色定位模糊、工作嵌入水平一般

我國(guó)未明確規(guī)定麻醉護(hù)士的角色范疇。臨床上的麻醉護(hù)士雖從事著麻醉的相關(guān)工作，但其僅有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書，沒有醫(yī)師執(zhí)照。《護(hù)士條例》中明確規(guī)定，護(hù)士對(duì)醫(yī)生開具的處方有監(jiān)督和報(bào)告的權(quán)利，沒有開具處方的權(quán)利，護(hù)士在麻醉工作中必須遵從麻醉醫(yī)師的醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行處理，制約了麻醉護(hù)士的主觀能動(dòng)性。研究報(bào)道麻醉護(hù)士的工作嵌入水平一般，處于中等水平，在醫(yī)院或科室管理與決策方面的參與程度較低，缺乏工作的決策權(quán)，在一定程度上制約了麻醉護(hù)士的工作積極性[14]。

3 促進(jìn)麻醉護(hù)理發(fā)展的應(yīng)對(duì)策略

3.1 從國(guó)家層面制定麻醉護(hù)士培訓(xùn)及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，健全法律法規(guī)

美國(guó)注冊(cè)麻醉護(hù)士（CRNA）的認(rèn)證包括116 個(gè)認(rèn)證項(xiàng)目，自2016 年8 月起所有通過認(rèn)證的CRNA 還需要定期參與再認(rèn)證計(jì)劃，以確保麻醉操作的規(guī)范性，維持教育標(biāo)準(zhǔn)，保證麻醉工作的安全有效[15-16]。C Herion 等[17]通過研究證實(shí)基于CANMEDS 的國(guó)際麻醉護(hù)士聯(lián)合會(huì)標(biāo)準(zhǔn)能充分確定麻醉護(hù)士的職業(yè)實(shí)踐范圍，有效培訓(xùn)麻醉護(hù)士的專業(yè)能力和科學(xué)評(píng)估麻醉護(hù)士執(zhí)業(yè)能力。因此，可以充分借鑒相關(guān)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我國(guó)麻醉護(hù)理與國(guó)家相關(guān)醫(yī)療管理政策，逐步完善麻醉護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)業(yè)范圍與核心能力培訓(xùn)，以確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，提高手術(shù)患者安全管理能力。

國(guó)務(wù)院頒布針對(duì)麻醉護(hù)士的法規(guī)條例，不僅明確麻醉護(hù)士的身份歸屬、權(quán)責(zé)范圍與應(yīng)盡義務(wù)，還可保障麻醉護(hù)士的合法權(quán)益，使麻醉護(hù)理有法可依、有章可循。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)可構(gòu)建一套完整的麻醉護(hù)士資格認(rèn)證體系，考核合格后即可發(fā)放麻醉專科護(hù)士資格證，一方面可提高麻醉護(hù)士的積極性，另一方面可規(guī)范其執(zhí)業(yè)行為、保障麻醉工作的安全開展。

3.2 從學(xué)校層面，優(yōu)化教育體系

3.2.1 普及麻醉護(hù)理專業(yè)，優(yōu)化教育層次 廣大醫(yī)學(xué)院校可根據(jù)臨床實(shí)際需求，普及麻醉護(hù)理專業(yè)，重點(diǎn)開展麻醉護(hù)理本科教育，合理規(guī)劃招收學(xué)生人次。在已經(jīng)開設(shè)麻醉護(hù)理的醫(yī)學(xué)院校，可根據(jù)辦學(xué)條件與經(jīng)驗(yàn)，逐漸提高學(xué)生的培養(yǎng)層次，爭(zhēng)取培育高層次、高素質(zhì)的麻醉護(hù)理人才。根據(jù)同一專業(yè)層次，統(tǒng)一設(shè)置學(xué)習(xí)周期與理論學(xué)習(xí)課程，統(tǒng)一要求學(xué)習(xí)及培訓(xùn)內(nèi)容，合理設(shè)置理論學(xué)習(xí)與實(shí)踐課程比例，注重教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方式等方面的創(chuàng)新，可通過情景模擬、臨床體驗(yàn)式學(xué)習(xí)等與臨床實(shí)踐融會(huì)貫通，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，為臨床實(shí)踐打下夯實(shí)的理論基礎(chǔ)[18]。

3.2.2 培育麻醉護(hù)理專職教師，規(guī)范化人才培養(yǎng) 醫(yī)學(xué)院校應(yīng)配置專職的麻醉教師，對(duì)麻醉教師應(yīng)有學(xué)歷的限定及職稱準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)[19]。建議專職的麻醉教師的學(xué)歷應(yīng)在大學(xué)專科以上水平，高級(jí)職稱，或者大學(xué)本科及以上水平，中級(jí)以上職稱，具有5 年以上的臨床麻醉護(hù)理經(jīng)驗(yàn)；具有良好的科學(xué)素養(yǎng)、專業(yè)的教學(xué)態(tài)度及規(guī)范的行為；具有團(tuán)隊(duì)精神、良好的溝通能力等；通過臨床科室推薦、護(hù)理部考核合格。

3.3 從醫(yī)院層面，重視分層次人才培養(yǎng)

醫(yī)院首先應(yīng)在觀念上重視麻醉護(hù)士的培養(yǎng)，再將具體計(jì)劃落到實(shí)處。其次是分階段培養(yǎng)不同層次的麻醉護(hù)士，對(duì)于本專業(yè)畢業(yè)的不同層次的麻醉護(hù)士，在理論基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)的基礎(chǔ)上，給予1 年的時(shí)間著重培訓(xùn)臨床操作技能；對(duì)于在職的非麻醉專業(yè)的麻醉護(hù)士，應(yīng)重點(diǎn)補(bǔ)充學(xué)習(xí)麻醉理論基礎(chǔ)知識(shí)[20]。待規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束后，對(duì)其統(tǒng)一進(jìn)行理論、操作技能的考核。最后，從待遇上提高麻醉護(hù)士的工資薪酬，增加麻醉護(hù)士的編制，進(jìn)而提升麻醉護(hù)士的工作激情。

3.4 從科室層面，鼓勵(lì)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)

麻醉護(hù)士從事臨床麻醉相關(guān)工作，必須有嚴(yán)格的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、務(wù)實(shí)的工作態(tài)度、系統(tǒng)的專業(yè)知識(shí)以及過硬的專業(yè)技能，麻醉科室可定期強(qiáng)化嚴(yán)謹(jǐn)工作的觀念，針對(duì)不同層次麻醉護(hù)士的需求，建立可行性好、操作性強(qiáng)的培訓(xùn)機(jī)制，定期舉辦麻醉護(hù)理提升教育培訓(xùn)班，鼓勵(lì)麻醉護(hù)士積極參加繼續(xù)教育學(xué)習(xí)。定期獎(jiǎng)勵(lì)工作業(yè)績(jī)突出且優(yōu)異者，進(jìn)而提升麻醉護(hù)士工作積極性。

4 小結(jié)

國(guó)際上，麻醉護(hù)理已成為不可或缺的麻醉醫(yī)療資源，與麻醉醫(yī)師相比，麻醉操作后的麻醉并發(fā)癥和病死率率無(wú)顯著的差異[21]，這說明麻醉護(hù)士經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)與嚴(yán)格準(zhǔn)入能夠充分勝任本職工作，目前麻醉護(hù)士的數(shù)量遠(yuǎn)比麻醉醫(yī)師多。我國(guó)麻醉護(hù)士需求量增長(zhǎng)迅速，但相關(guān)教育培訓(xùn)、資格認(rèn)證和法律條例還需要進(jìn)一步規(guī)范和完善，崗位歸屬仍然存在爭(zhēng)議，崗位職責(zé)范圍也無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)麻醉專科護(hù)士的培養(yǎng)和對(duì)其崗位設(shè)置到頭重要。應(yīng)充分引用國(guó)際麻醉護(hù)理相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我國(guó)國(guó)情及醫(yī)療護(hù)理政策，建立規(guī)范化、系統(tǒng)化的麻醉專科護(hù)士的管理與認(rèn)證模式。對(duì)于麻醉護(hù)士的培養(yǎng)，應(yīng)緊抓麻醉護(hù)士核心能力的培養(yǎng)，構(gòu)建麻醉護(hù)理方向?qū)I(yè)學(xué)位研究生課程體系，包括科學(xué)研究、臨床麻醉護(hù)理時(shí)間、職業(yè)素養(yǎng)等方面內(nèi)容，再在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步地加強(qiáng)培訓(xùn)教育、從質(zhì)量上提高其專業(yè)性。

我國(guó)麻醉護(hù)士的專科培養(yǎng)提倡畢業(yè)后繼續(xù)教育，這將作為我國(guó)麻醉護(hù)士重要的培育模式，也是順應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的模式轉(zhuǎn)變。針對(duì)臨床麻醉護(hù)理人員嚴(yán)重不足的現(xiàn)狀，可以先從觀念上重視麻醉護(hù)士的培養(yǎng)，從法律法規(guī)上保障麻醉護(hù)士的合法權(quán)益，從待遇上給予豐厚的報(bào)酬，將麻醉護(hù)理納入規(guī)范化培訓(xùn)，通過臨床教學(xué)與效果研究，逐步探索出符合我國(guó)國(guó)情的麻醉專科護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)方案，有效減輕臨床工作中麻醉醫(yī)生“醫(yī)生-護(hù)士-護(hù)工”的沉重負(fù)荷，進(jìn)一步保證患者的安全，不斷推進(jìn)麻醉護(hù)理專業(yè)的進(jìn)步，實(shí)現(xiàn)麻醉護(hù)理事業(yè)的長(zhǎng)足發(fā)展。