地市級醫院日間手術管理模式探索及推進路徑研究

陳歡歡，葛鋒，孫偉

南通市第三人民醫院/南通大學附屬南通第三醫院紀委辦公室，江蘇南通 226001

隨著我國經濟社會的持續發展，老百姓的生活水平也越來越高，對醫療衛生事業的期望值亦是在逐年增高，人們越來越重視自身的健康和醫療服務的質量，對這兩方面的需求也呈現了越來越迫切的趨勢。在這樣的醫療衛生事業的大環境中，日間病房這種新興產物能夠很好結合人們對醫療快捷性、高質性的普遍需求，充分以患者為中心，是一種集門急診和住院的優點于一身的新型診療模式，對于傳統醫療進行了很好的補充。開展日間手術有助于縮短患者等候時間、降低平均住院日、降低院內交叉感染風險、提升床位周轉率、提升醫院運營效率、節約醫療成本[1]。而且，因為其高效的顯著特點，目前日間手術已經成為了發達國家的主流手術模式，且業已成熟，在目前的國內醫療形勢下，日間病房的存在是一種更為高效、快捷的模式，對門急診、病房的患者積壓現象，可以起到有效的緩解作用，減少患者等候床位及手術的時間，一定程度上緩解了醫患矛盾、有效提升了患者滿意度。2015 年和2018 年，國家衛生健康委連續開展兩輪“進一步改善醫療服務行動計劃”，都將推行日間醫療服務、縮短患者等待時間、提高醫療服務效率，作為提升人民群眾獲得感的重要舉措[2]。

1 目前日間手術管理主要模式

2006 年5 月上海申康醫院發展中心選取上海市內6 家試點醫院。2012 年3 月，原國家衛計委衛生發展研究中心牽頭組織上海申康醫院發展中心、四川大學華西醫院、北京同仁醫院等單位成立中國日間手術合作聯盟[3]。從2015 年開始，國家相繼出臺多項相關重要文件強化日間手術管理體系的建立[4]，日間手術得到了長足的發展，模式已日趨成熟起來，基本形成了以下幾種日間手術管理模式：分散收治，分散管理；集中收治，分散管理；集中收治，集中管理；集中與分散并行[5]。每種管理模式都有各自的特點，例如在實行分散收治、分散管理時，日間手術的住院依然是傳統住院形式，但仍然沒有其獨立的日間手術室；在實行集中收治、分散管理時，設立了獨立的日間病房，但仍無獨立的日間手術室；集中收治，集中管理的模式下，日間手術中心的三大功能區部分依托于日間手術室、日間病房，而獨立于中心手術室以及傳統的住院床位的模式[6]，根據不同的管理模式，醫療機構應成立專門的管理機構，做好日間手術管理工作[7]。

2 地市級醫院日間手術管理模式的探討

地市級醫院處于醫療服務的“夾心層”，面臨的不僅有愈發嚴峻的醫療競爭形勢，更有患者越來越高的醫療需求，醫療機構不僅面臨巨大的生存壓力，同時又要滿足老百姓的實際需求、確保患者的實際利益。因此，就決定了目前大多數地市級醫院因物資、人力等后繼不足，而不得不根據實際需求，變通采用分散收治，分散管理的模式，完成日間手術的發展過渡。由于手術患者逐年增多，目前日間手術分散收治，分散管理這種初級模式已越來越顯示出其弊端。分散收治，分散管理時，日間手術患者與住院患者在手術室的使用、醫生護士的配備上，實際與傳統住院模式并無二致，不能夠充分發揮日間手術提高醫療效率的作用，同時明顯加重醫護人員的工作負擔，最終影響服務質量[8]。在這種管理模式下，一臺日間手術如果預約在某個傳統住院患者的大手術前，也許對后續的手術會有一定影響；如果安排在住院大手術之后，日間患者則需要等待較長時間才能夠接受手術，并且手術時間及醫師的精力很可能由于之前大手術的不確定因素而被延誤或者降低[9]。進一步來說，日間手術患者實質流動性較大，護士投入的精力會更多，從而不利于護理人員對其他住院患者的康復和治療，同時也對日間手術患者的服務質量也有所下降[10]。

由于發展的需要，日間手術量的增加，本院(南通市第三人民醫院）作為南通市的地市級醫院，亟待從三級甲等專科醫院成功轉型三級甲等綜合醫院，為順應醫療衛生事業競爭大勢，從2020 年起，本院已經開設獨立的日間病房，并按照集中收治，部分分散管理的模式進行相應的管理，在實踐中不斷探索、改進適合本土發展的地市級醫院日間病房管理的新模式。運用這種結合實際情況的管理模式，可以根據本院消化內科、甲乳內科日間手術量較多、其他科室手術量較小的特點，進行科室資源優先級統籌安排，這樣資源分配的優勢在于，能夠最大程度地免于醫院設立獨立的日間手術室，開設日間手術的各科可以共用醫院大手術室，設備安全、節約成本，所有日間手術的患者集中收治在日間病房，護理單元相對集中管理[11]，但是手術室及手術醫師仍實行分散管理，歸口麻醉科統一管理，以此來提高管理效率。同時，通過建立日間病房、護理單元、手術醫師、手術室之間的協作一體化運營模式，緩解目前地市級中型醫院日間病房運營效率不高，患者、醫護人員滿意度低等問題，從而使公立醫院更好地服務于大眾，能夠不斷提高患者及醫護人員對該項目的滿意度，提升醫院日間手術資源運用效率。

3 “集中收治，部分分散管理”模式下日間手術管理推進路徑與思考

3.1 建立完善的組織架構，明確人員相關職責

“集中收治，部分分散管理”模式下，日間病房作為日間手術管理的公共平臺，是日間手術的核心功能單元，多科患者集中收治于此，多科手術醫生要多利用此平臺開展手術，承擔日間手術患者的住院管理、手術預約、流程管理、隨訪工作、手術醫師協調等功能，而且醫務、護理、門診、財務、醫保、醫技等多個科室要參與其中，不能單科作戰，要全院一盤棋。因此，該項工作就涉及到醫院的各個部門，亟需要院部牽頭統一部署協調，打破部門間的壁壘。醫院要建立以院長或分管醫療的副院長為組長、其他相關部門為成員的日間手術管理委員會，負責做好院內日間手術的發展規劃和組織協調工作，制訂日間手術管理流程、制度。管理委員會下設日間病房協調員，可以專職設崗，或由外科選派1 名護士長兼任，具體負責日間病房的運營管理工作，執行委員會的相關決策部署，確保日間手術管理順利開展。

3.2 優化服務流程，構建一站式服務模式

日間手術一般要求在一天內完成入出院，其時間要求緊，并且需要區別于傳統的住院流程，進行服務流程的重構，從而做到提升運營效率。為實現院內服務無縫對接，按照一站式服務理念，制訂了日間手術服務流程，從門診診療、入院前評估、預約住院、入院辦理、術前評估、手術準備、手術開展、手術后的管理以及出院的評估、指導、辦理、隨訪等各個環節合理規劃，并在各環節中設置“日間專用”綠色通道，可以達到加快患者術前的檢查、評估、手術排程、術后康復速度，確保患者快速流轉的作用，從而改善患者就醫體驗，使得全流程高效運轉。尤其是，日間手術的開展，除了日間病房固定的護理人員外，另外還涉及到來自不同專科手術醫師、麻醉醫師、手術室排程人員等各方面。因此，需要強化各個環節醫師、護士的一體化管理，定期開展培訓學習，便于掌握專科及相關領域知識，同時需要強化溝通協調，消除醫護間的“技術”和“溝通”障礙，提升醫護團隊的整體服務職能，進一步打造強有力的日間手術團隊。

3.3 強化醫療質量控制，筑牢安全保障體系

①建立了手術、醫師、患者3 個準入標準。手術病種選擇標準上以恢復快、創傷小、術式確定、手術效果好、安全性高為標準，以此來提高日間手術的成功概率，降低出院后的并發癥風險系數。手術醫師選擇具有豐富臨床經驗、高年資主治以上職稱的醫務人員，針對這個新型手術類型，遇到突發問題，經驗豐富的醫師能夠更有效地預判、處理相應臨床問題，提供對于患者來說更加安全的臨床指導和保障。患者選擇上要求身體基礎條件好，無日間手術禁忌證，依從性強，認可日間手術方式的患者，身體的基本條件、認知的協同，對于疾病的治愈也起到至關重要的作用，取得患者配合的醫療實踐遠比缺乏信任基礎的要好得多，信任永遠是醫患有效溝通的橋梁。②建立入院前、術前、術后、出院評估4 個評估制度。入院前評估由專科醫生按照標準進行人院前評估，進行謹慎初篩、給出專業意見。術前評估由預約護士、手術醫生、麻醉醫師實行“三位一體”評估模式，按照各自職責共同評估把關，作出術前各項風險的精準預判。術后評估是患者在出復蘇室前給予再次評估，提供患者可預見性的情況發生時的指導。出院評估由手術醫師和日間病房護士評估患者一般情況、出血疼痛等，達到出院標準方可離院[12]。③建立術前1 d、出院后2 個電話隨訪制度，由于臨床的多變性、患者的個體差異，需要跟蹤患者術后情況，嚴肅對待，以免發生無法應對的突發狀況。術前1 d 預約護士與患者或家屬進行電話溝通，指導患者術前準備，緩解患者緊張焦慮情緒[13]，降低手術當日取消率。出院后電話隨訪主要根據患者病情進行數次回訪，其中出院24 h 內必須進行1 次電話隨訪，及時了解患者病情，發現問題及時處理。④制訂在院期間和出院后2 個應急預案。為避免出現危及患者安全的突發情況，本院建立了完善的日間手術在院及出院應急預案，明確處理原則，暢通醫院綠色通道，確保患者安全。⑤建立質量安全指標監測體系。監測指標包含住院術后并發癥發生率、24 或48 h 延期出院率、轉專科發生率、非計劃再次手術率、不良事件發生率、當日手術取消率、患者滿意度等[14-16]，并定期開展監測指標評價考核，在實踐的過程中，持續改進日間手術醫療質量，期望以日趨精進的技術保證醫療安全。

綜合看來，我國日間手術模式發展已初見成效，逐漸成為一種更安全、更有效、更成熟的手術模式，有利于降低住院費用、提高患者滿意度、優化醫療資源的利用，已然成為手術發展的新趨勢。但是，目前在發展的過程中，確實也存在一系列的問題，由于地區醫療資源發展的不平衡，實踐中確實存在如管理過程的不規范、醫療賬戶結算問題、缺乏上下聯動的成熟基礎醫療體系托底等一系列的問題。除此以外，也必須清醒地認識到，不成熟的日間手術模式也必然會帶來未知的風險，如術后康復、并發癥的院外處理等，這一切，需要的不僅是健全的日間手術體系，更是醫療資源雄厚的支撐團隊。想要我國日間手術持續高質量發展，就要學會借鑒國外發達國家的成功經驗，不斷創新符合國情需要的國內管理手段，建立從國家層面進行統一的管理制度，同時配合各級醫療層面的標準化管理體系，更要配備醫保支持、努力社區資源下沉等，充分使醫務工作者和患者的積極性都調動起來，才能在真正意義上將日間手術模式普及開來，造福更多患者。