中藥臨方炮制對臨床的指導意義*

楊允愛

中藥臨方炮制要求根據治療實際需要和藥物性能進行合理炮制，炮制操作由中藥房或是中藥店完成，需要遵醫囑將中藥飲片進行臨時炮制[1]。《中國藥典“炮制通則”中藥炮制方法分類探討》[2]是對中藥傳統炮制的繼承和發展，明確記錄炮制方法和作用，炮制目的多是保存藥性、便于中藥飲片的調劑、貯藏和制劑。炮制方法多樣，如搗碎和小炒等，中藥經過臨方炮制后能夠提升煎藥質量，使藥效充分發揮[2]。中醫學的治療原則是隨方組藥和因病施治，以患者病情為標準，進行個體化用藥。這種辨證論治思想對中藥方的炮制技術提出高要求?，F階段，中藥飲片的炮制工作多由中藥飲片廠負責，但炮制品種多，廠家炮制難以滿足中藥臨床組方的調配需求[3]。因此，需要高度重視中藥臨方炮制工作。本研究將全面剖析中藥臨方炮制的現狀、方法與臨床意義，力求發揮中藥臨方炮制對于臨床工作的指導意義。

1 臨方炮制的歷史沿革

中藥臨方炮制與中藥炮制的起源相同，是祖先們在長期生產與生活實踐中總結出來的中藥獨特的處理方法，其最早可追溯至原始社會，人類為了服用藥物，需對其進行洗凈、劈開、打碎等簡單加工，而這些簡單的加工技術逐步積累和發展成為早期的“凈洗法”“切搗法”；火的應用是中藥臨方炮制形成的關鍵，使一些制備熟食的方法應用于處理藥物，為早期中藥采用高溫處理的“炮炙法”“藥炒法”奠定了基礎；酒、醋等作為輔料應用于藥物炮制后進一步豐富了臨方炮制的手段，促進了其發展。先秦和兩漢時期中醫臨床用藥的實踐，已經初步形成了獨特的臨方炮制技術，如《五十二病方》中便明確記載了切、搗、炙等臨方炮制方法；兩漢至宋代，臨方炮制的品種日趨增多，炮制輔料進一步豐富；金元時期，形成了較為系統的臨方炮制理論，為后世中藥臨方炮制技術的進步、炮制方法的創新、炮制品種的拓展提供了理論依據，如《本草蒙筌》中記錄了臨方炮制的原則、輔料炮制的作用等；明清以后，在前期炮制理論的基礎上不斷豐富和發展，形成了“用時搗碎”“逢石皆碎”“逢子必搗”的臨方炮制理論；發展至現代，黨和國家政府非常重視具有中醫藥特色的臨方炮制技術，在《中醫藥發展戰略規劃綱要(2016—2030年)》[5]明確提出要加強中醫藥傳統知識保護與技術挖掘，隨著現代技術的發展，中藥臨方炮制不斷融入現代新技術和新方法，已逐漸發展成為集傳統理論和現代科學為一體的綜合性技術。

2 臨方炮制的現狀

中藥的臨方炮制可直接影響療效，炮制方法錯誤則會使中藥失去性能，無法發揮治療作用[6，7]。臨方炮制方法是個體化用藥的最佳體現，不僅能降低中藥刺激性或是毒性，還能增強藥效，體現辨證施治原則[8]。自2007年以來，國家先后頒布了《醫院中藥飲片管理規范》[9]《關于加強醫療機構中藥制劑管理的意見》[10]等相關法規，對臨方炮制的場地、設施、人員等作出了明確規定。目前，臨床在中藥臨方炮制過程中，存在不規范炮制情況，如藥品零售業或是院方為了簡化炮制流程，直接購買粉碎后的中藥材，縮短藥材的存放時間，且會損失藥效成分。此外，現階段常用的炮制方法是中藥飲片廠大批量加工[11，12]。具體操作流程為中藥飲片廠在炮制規范和相關標準的基準上，對中藥飲片進行統一化加工炮制，借助現代化技術在生產車間內完成批量生產[13]。該種炮制方法多生產用藥頻率高和使用數量大的中藥品種，可保證質量一致，提高用藥安全。但大規模生產的品種過于單一，具有局限性。中藥臨方炮制產生于臨床實踐，符合辨證用藥需求，其操作靈活且批量較小，可為同種中藥材提供多種炮制技術，進而發揮其差異化療效，能有效彌補統一炮制的缺陷[14]。

3 臨方炮制的方法

3.1 拌和部分中藥材體積小但重量大，如果進行單個煎煮則會使其粘于鍋底，無法煎出所需要的藥物成分。例如朱砂的治療作用是安神鎮心，多將其拌和于遠志、茯神中，再進行煎藥操作[15]。

3.2 搗碎部分礦物、動物或是植物類中藥材的質地相對特殊，而且形體小，不適合切制。在制劑亦或調劑前，多需要對其進行剪碎、打碎、粉碎或是研碎等搗碎操作?！吨腥A人民共和國藥典》[16]列出中藥臨方搗碎藥材87種，這些中藥材多個體堅硬，僅憑煎煮難以獲得有效成分[17，18]。搗碎后能夠增加藥材浸提面積，進而煎出所需成分[19]。例如赭石、自然銅或是花蕊石等礦物類藥材；杏仁、白扁豆或是桃仁等植物類藥材和鱉甲、石決明或穿山甲等動物類藥材都需要在制劑前進行搗碎處理。

3.3 截切有些中藥材屬于原活體，在使用前需要切割。例如鮮石斛在制劑前應該先去除雜質，將其截切成數個小段以后進行包裝[20]。患者在煎服亦或泡服前需要先洗凈，以防雜質影響藥效[21]。部分中藥材的體積過大，難以準確進行分量，需要切割成固定單位。例如絲瓜絡在調劑前需要將其切成小絲塊。

3.4 翻曬很多藥材隨著氣候變化會受潮進而霉變，例如川芎、黨參、當歸和木香等。需要不定期地取出容易霉變的中藥材，對其進行翻曬操作[22]。翻曬的又一目的是殺蟲，如動物類中藥材的蛋白質含量高，易生出烏梢蛇、土鱉蟲或是蜈蚣，不定時烘曬可以防止中藥材因泛潮而生蟲。

3.5 小炒中藥飲片的炮制品種雖較多，但通過常規炮制得到的中藥材炮制品種不全，不能滿足于臨床需求，但治療需要時，可以將生品藥材進行炮制[23，24]。如醋炙蕪花，將蕪花和醋拌和后進行炒制；清炙茜草，用文火長時間炒制生茜草；米泔水白術，將白術拌和米泔水后進行炒制等[25]。

4 臨方炮制的臨床意義

4.1 便于藥效物質保存與貯藏在同等環境下，飲片或是粉末的貯藏要求較原藥材高，在根莖、果皮或是花果等植物類中藥材經過中藥炮制處理后，和空氣的實際接觸面積明顯增加，在空氣臭氧/氧和日光的作用下，中藥材容易發生還原或是氧化等化學反應，難以長時間貯藏[26]。例如黃連、牽牛子等富含生物堿類；果實與種子等揮發油類；牛蒡子和人參等維生素類中藥材更易在日光照射下發生化學反應，使其顏色改變，貯藏難度增大[27]。此外，中藥材的粉碎程度越高，藥材中所含的化學成分丟失度和破壞度則越高；與日光的接觸面積越大，藥材的貯藏難度也就越大[28]。如揮發油類或是脂肪油類中藥材在搗碎處理后，受溫度等因素影響，會泛油或粘連，使其揮發性成分大量丟失[23]。因此，中藥材在用時再進行搗碎等炮制處理可以保存藥性，降低貯藏難度。

4.2 便于藥性保存 預防變質中藥材的完整性更利于保存藥性，原因是藥材外表具有保護性，能夠阻擋溫度、濕度和霉菌等侵襲[29-31]。而粉碎后的藥材與保存環境的接觸面增加，可能會使藥性損失，進而變性。有研究顯示，中藥材完整貯藏5年后，外觀完好，藥性正常。但制成飲片后5年，藥材伴有中重度蟲蛀。例如龜甲和海龍等藥材富含蛋白質，打碎后霉變幾率高[32]。

4.3 便于藥效發揮拌和與小炒等炮制方法能夠體現隨訪組藥原則，而截切和搗碎等技術可增加藥材表面積，加快其溶解，進而溶出有效成分，提高吸收量。拌和能夠防止藥材粘糊鍋底，防止干鍋等情況[33，34]。多種臨方炮制方法可保證生物利用度，進行準確調劑。例如延胡索和川烏等藥材經過臨方炮制后，有效成分的溶出量較原藥高出0.2～0.3倍[35]。

4.4 便于臨床辨證施治同一種飲片經過不同的方法炮制后，功效也不盡相同。根據臨床需要，通過臨方炮制，可以加強或減弱中藥飲片原有的升降浮沉或歸經特性，使之更加適合病情的需要，為中醫治療方案多樣性和個體化給藥提供了支持。

5 結語

中藥臨方炮制的品種較多，批量較小，但成本高。中醫藥管理局可以根據院方中藥臨方炮制的成本核算結果予以政策扶持，激發其積極性[36]。中藥臨方炮制可豐富中醫學的臨床用藥方案，高度發揚中醫學的特色給藥方式，并能在實踐中探索出新型炮制方法或品種，為炮制工藝的多元化奠定基礎。