濕熱致疸醫家認識源流考

張冀豫 梁尚華

“疸”《說文解字》解釋為“黃病”。其最早的病名記載見于《黃帝內經》。如《靈樞·論疾診尺》中記載:“面色微黃, 齒垢黃, 爪甲上黃, 黃疸也, 安臥, 小便黃赤”，詳細解釋了黃疸病常見癥狀。表現為面色、爪甲、眼球等部位的發黃。而在黃疸病的發病中，尤其以濕熱的病因病機最為常見，正如《素問·玉機真臟論》所言:“濕熱相交, 民當病癉”。依據段逸山[1]考證，“疸”與“癉”為不同疾病，疸為黃病，癉為勞病，二者不同疾病。此處二者使用存在假借，如朱駿聲[2]《說文通訓定聲·乾部》云：“癉，假借為疸”。結合《素問·玉機真藏論》：“發癉，腹中熱，煩心出黃”的論述，可知此處癉與疸假借。濕熱相交的病機，表明濕熱是黃疸發病的一個主要病因，《黃帝內經》中對黃疸病機的記載建立在人體氣血津液和外感六淫的基礎上，因而言簡意賅的同時又給了后世醫學發揮闡釋的可能。以下將以濕熱疸作為濕熱因素導致黃疸的黃疸病進行概括。

1 濕熱病機

《黃帝內經》作為最早記載黃疸病的書籍，其主要論述了黃疸的病機“濕熱相交, 民當病癉”。闡釋了濕熱是黃疸發病的主要原因，濕熱屬六淫中風、寒、暑、濕、燥、火中的兩邪，常濕熱混雜，纏綿難愈。而據具體的濕熱之邪而言并未區分外感六淫或內傷之邪。就其濕熱性質而言，濕為陰邪，重著黏滯，因而可阻遏人體氣機，造成人體的氣機運行不暢。熱為陽邪，其性炎上，易動血迫血。二者相得，濕得熱而邪氣愈深，熱得濕而熾。因而二者共同作用人體，影響正常的生理代謝，產生諸如面色發黃，齒垢黃等，甚至嚴重時出現危象。但就濕熱如何相得，濕熱病邪作用在人體的哪些部位，對人體如何產生阻礙，并未進行詳細的探討。

2 濕熱來源

2.1 《諸病源候論》隋朝時期的《諸病源候論》認識到黃疸發病的復雜，因此總結出“此由酒食過度，臟腑不和，水谷相并……熱氣郁蒸，復與風濕所搏”[3]。其認為濕熱的來源很多，主要由于酒食所導致。酒食與外感風濕共同造成了濕熱，因酒類以及飲食的不調很容易造成人體脾胃濕熱，脾胃濕熱又很容易導致濕熱型黃疸。因而在判斷黃疸類型的同時，主體應考慮病位在脾胃。這種以脾胃濕熱為主要原因的闡述，在同時期的《外臺秘要》中也有所體現。“男子女人黃膽病，醫療不愈，身目悉黃，食飲不消，胃中脹熱生黃衣”[4]。因此采用相應的治療也多用下法祛除脾胃之邪，達到治療的目的。

2.2 《備急千金要方》與酒食過度的理解不同，唐代醫家孫思邈在其《備急千金要方》闡述了黃疸發病的原因是“黃膽者，一身面目悉黃，如橘由暴得熱以冷水洗之，熱因留胃中，食生黃瓜熏上所致 ”[5]。這種說法將熱邪在胃認為是黃疸發病的原因之一，而另一方面黃疸由于食用生黃瓜所致。因食用生黃瓜促成黃疸發病這種說法可能建立在隋唐時期五行理論的發揮，認為黃疸發病主要體現在人體發黃，而黃瓜名字中也出現了“黃”，天人相應的理論認為黃瓜也是導致疾病發病的一個原因[6]。而這種發病的原因尚有待考證。

2.3 《扁鵲心書》竇材的《扁鵲心書》認為黃疸病的出現由于暑月飲食冷物，而脾主土，由于邪氣阻遏氣機，氣機不得升降，故眼目遍身皆黃。因而認為此證“審陰陽，陽黃必身色光明，脈來洪滑，善食發渴，此皆實證，清濕熱利小便可愈”[7]。這將黃疸的發病主要歸納為脾胃損傷，脾升胃降，氣機失調而發黃。這種理解將黃疸的發病重點放在氣機的失調，由于脾胃氣機失調而產生黃疸，不同的證型再加以分型而治療。以胃為中心，雖治療濕熱以茵陳蒿湯為主，但用藥同時加以理氣藥的使用，調暢氣機。

3 濕熱病位

《太平圣惠方》引用了《諸病源候論》對于黃疸的認識，同時“此由寒濕在表，則熱蓄于脾胃，腠理不開，瘀熱與宿谷相搏”[8]。將腠理也作為黃疸發病的部位。外在汗濕之邪，內有脾胃濕熱，若人體的腠理開合正常，則黃疸不能發病。而腠理不開內外同時影響人體，這成為了黃疸發病的重要原因。對于腠理的認識，在黃疸的病因中并未有此類記載，可認為是宋代對于濕熱黃疸認識的一個進步。而腠理與汗法的治療密不可分，這也體現了宋代對于濕熱黃疸可能由于外感發病引起而作出的闡釋。

明清對于黃疸的發病尤其濕熱黃疸有了新的認識。葉天士在《臨證指南醫案》中闡述了黃疸雖來源于濕熱之邪，但“病以濕得之。有陰有陽。在腑在臟。陽黃之作。濕從火化。瘀熱在里。膽熱液泄。與胃之濁氣共并。上不得越。下不得泄”[9]。這種對于濕熱黃疸的認識較之前歷代的著作僅就濕熱而言有了很大提高。明確了濕熱黃疸的病位在膽，由于膽汁的外泄而造成了皮膚、小便等發黃。這種病位在膽的認識，雖前代也曾出現，但治療思路上卻并未采用。而在具體的治療中，將濕熱之邪與六經辨證相結合。分為表里虛實，半表半里之說。對于濕熱黃疸的治療若合并六經的癥狀，則應以六經治療思路為主。其又曰：“少陽未罷。仍主以和”，強調病在少陽，應主以和法治療，并不能單單清瀉降火。

4 濕熱治療

4.1 濕重于熱張仲景在《傷寒雜病論》中對黃疸進行了劃分，詳細區分了五疸病。在五疸病中就濕熱本身而言，在《傷寒雜病論》中“陽明病，無汗，小便不利……必發身黃”。闡述了陽明濕熱是造成此類疾病的主要原因。張仲景認為在濕熱之中，濕邪對人體作用造成濕熱黃疸發病的原因更為主要。如《金匱要略》云：“黃家所得，從濕得之”。在《金匱要略》中提出了治黃八法，包括汗吐下和溫清補消之法，依據濕熱病機采用包括汗法治療瘀熱在里，必發身黃的麻黃連軺赤小豆湯，以及通腑瀉熱的下法，茵陳蒿湯清法以清體內濕熱。治療均以祛邪為主。張仲景將濕熱的病因歸納為濕邪作祟，因此體現在具體的治療方劑茵陳蒿湯，茵陳五苓散中均以茵陳為君藥，茵陳苦泄下降，善能清熱利濕，《神農本草經》云：“主風濕寒熱，邪氣，熱結黃疸”，為治黃疸要藥，這也體現了在濕熱黃疸中，張仲景認為濕邪為發病關鍵，而由此出現的茵陳蒿湯也成為了后世治療黃疸的經典方劑。

《普濟方》中關于濕熱的病因討論更加趨向于《黃帝內經》《傷寒雜病論》。認為“與純熱之癥不同,當于濕家求之”[10]。雖屬于同一時期，但對于病因的差異化理解也體現了明清時期醫家治療的不同思路。一方面明清時期訓詁學盛起，對前朝的醫學文獻加以整理。而另一方面溫病學派的興起也使得對疾病的認識更加深入。因而出現了對于古方、古法治療的推崇。這也使得明清時期的醫家治療更推崇經方的使用。因此治療上的思路不再按照歷代的發揮而取長補短，更多回歸了中醫四大經典之中，這也成為了明清醫家治療方法的一個主要特點。

4.2 熱重于濕王叔和繼承了張仲景的思想，尤其認同張仲景“病黃疸，發熱煩喘，胸滿口燥者，以發病時，火劫其汗，兩熱所得”[11]。這種認識排除了單一的外感或者內傷因素，因為黃疸的發病是由于內熱再加過度發汗，內外均熱所造成，這相比張仲景以濕作為濕熱發病的主要方面，強調了濕熱黃疸發病更多是在熱的方面，雖然治法與仲景相同，但更注重黃疸發病內熱的因素。“腹滿舌痿,煩躁不得睡,屬黃家”便是其認識黃疸的主要方面，以熱作為發病的主要特點，為后世的黃疸病因探討提供了新的豐富理論。

4.3 綜合治療張景岳在《景岳全書》中將濕熱之邪分層次治療，認為同是濕熱但隨著病程的進展不應單獨采用某一種治療方法。“輕則茵陳五苓散，重則茵陳湯，分利小便，清血瀉火，則黃自退矣”[12]。同是濕熱之邪，病情輕可采用茵陳五苓散，病情較重，則應該清血瀉火。這種理解，認為濕熱并不單只停留在脾胃，單從脾胃濕熱而論治疾病并不能完全解決黃疸的病因闡釋。如果病情重，疾病入血，從脾胃來治療在張景岳看來并不能完全治愈，因而具體在嚴重黃疸中則應該注意清血瀉火，這對濕熱黃疸的治療提供了新的思路。清血瀉火法也成為后世治療嚴重黃疸的治療思路。

盡管在金元時期對于黃疸的分型已經有很多，針對不同的黃疸類型也有相應的治療方法。但朱丹溪認為所有的黃疸不必分詳細“疸不用分其五，同是濕熱，如曲相似”[13]。相比較將濕熱型黃疸作為一個單獨的病證分型，朱丹溪認為所有的黃疸都離不開濕熱之邪，因此在治療濕熱上主要以茵陳蒿湯、茵陳五苓散為主，治療主體考慮濕熱，配合病情陰陽的具體劃分加以治療。如治療之中“熱多，加芩、連；濕多者，茵陳五苓散，加食積藥”，總體認為濕熱是構成黃疸發病的主要因素。治療方法中所體現的也多以祛除體內濕熱，以下法為主，這體現了張仲景對于黃疸濕熱在內，則應利小便的思路。

5 近現代發展

5.1 理論研究清末民國初,中西匯通派主張從肝膽論治黃疸 。張錫純認為“肝中先有蘊熱，又為外感所束，其熱益甚，致膽管腫脹，不能輸其膽汁于小腸，而溢于血中隨血運遍周身”[14]。指出黃疸是由膽汁溢于血而致，并提出了清肝膽熱的概念。這種對于黃疸認識的學術思想至今在臨床上廣泛應用。這種膽汁溢于血的概念，深受當時西學東進的影響，這對近代中醫黃疸的治療思路給予了創新。

關于中西醫匯通的解釋，名醫關幼波就認為“黃疸主要是濕熱蘊于血分，病在百脈”[15]。這種認識是因為肝為血臟，與膽互為表里關系，所以膽發病自然與肝血分相關，因此治療上推崇除了清熱祛濕的傳統治療方法，更應該注意活血藥的應用。這種將病位具體到肝膽的治療方法，尤其注重血分的用藥對于黃疸發病的闡釋做了更深入的探討。民國周學海加以匯總，更以血構建黃疸理論體系,認為所有發黃都與血和血脈有關,提出：“黃之為色，血與水和雜然也。人身血管、液管，相副而行，不相淆亂者，各有管以束之也。血分濕熱熏蒸”[16]。他采用中醫的濕熱熏蒸說，認為是濕熱導致了肌理緩縱，脈管失密。由于在周學海的說法中，引起血外滲的原因還是“濕熱”，最后治療仍歸結到傳統清濕熱的中醫治療。黃疸“血分說”在晚清民國時期達到頂峰[17]。這使得對于黃疸濕熱考慮而轉向血分，可以說是全新的嘗試。

5.2 現代醫學黃疸按中醫范疇，既可認為是疾病黃疸病，亦可認為是黃疸導致的全身發黃癥狀。現代研究對黃疸的發病已經有了充足的認識。黃疸作為一種癥狀，被認為是由于膽紅素升高導致，血中膽紅素增高而使黏膜、鞏膜、皮膚等黃染，血清膽紅素濃度為17.1～34.2 μmol/L時，肉眼看不出黃疸稱隱性黃疸，血清膽紅素濃度高于34.2 μmol/L為顯性黃疸。按照黃疸的病因學分類可分為溶血性黃疸，肝細胞性黃疸，膽汁淤積性黃疸，以及先天性非溶血性黃疸[18]。作為內科學的常見癥狀，膽紅素升高的外在表現，黃疸往往是認為在肝病基礎上的繼發表現，如肝硬化、肝癌、乙肝活動期等。而中醫所指濕熱之邪，由于其在辨證過程中理論與臨床主觀存在一定的差異，因此近年來中醫證候的標準化也成為中醫現代研究的趨勢。毛羽豐等[19]總結了濕熱證的臨床試驗與動物實驗的現代研究進展，總結了濕熱證與免疫、炎性反應、腸道菌群、糖脂代謝等密切相關，不可用西醫理論生搬硬套。中醫證候具有多途徑、多靶點的特點，而通過現階段研究，也為濕熱證型的進一步深入研究打下基礎。

6 結論

不論是從先秦秦漢時期還是近代中西醫的匯通，對于黃疸的闡釋都沒有達到完備的病因分析。同一時期的不同醫家也各抒己見，從最初的濕熱論治到近代血分論治，現代靶點理論研究，都不斷對濕熱致疸的理論加以補充和完善。因此歸納完善濕熱致疸的病因、病位、病機治療，為臨床濕熱黃疸的治療提供更廣的思路。