結膜松弛癥患者睡眠、情志障礙與眼表狀態的相關性

劉江 文杭 沙詠怡 張薇 項敏泓

1.上海中醫藥大學附屬普陀醫院眼科，上海 200062；2.上海中醫藥大學附屬曙光醫院眼科，上海 200212

結膜松弛癥是眼科門診的常見病，其特征是散在、松弛的結膜呈褶皺狀堆積在下瞼緣及內外眥部之間，Ⅱ級及以上的結膜松弛癥可出現淚膜不穩定及淚液排出受阻的癥狀和體征[1]。流行病學調查顯示，中國60 歲及以上人群結膜松弛癥發生率為13.92%～44.08%，且隨著年齡的增長而增加[2-3]。癥狀不嚴重的結膜松弛癥患者可采用藥物滴眼、熱敷等治療，而嚴重者需手術治療，但手術存在風險且有一定適應證[4]。因此從全身機體狀態出發，探索其與結膜松弛癥發病之間的關聯可作為認識及治療結膜松弛癥的新途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年10 月至2021 年5 月在上海中醫藥大學附屬普陀醫院（以下簡稱“我院”）眼科就診的確診為結膜松弛癥患者共46 例為結膜松弛癥組，另選取我院同期體檢健康者共27 名作為正常對照組，統一選取兩組右眼數據進行分析。

1.2 納入標準

（1）年齡＞60 歲。（2）符合結膜松弛癥診斷標準[5-6]：①干澀、異物感、溢淚等；②松弛球結膜堆積在眼球與下瞼緣、內外眥部之間；③淚膜不穩定、淚河殘缺、淚液清除延緩等；④角膜、淚小點正常，淚道沖洗通暢。（3）知情同意并自愿參加本項研究。（4）正常對照組納入標準：眼表形態結構無異常，無結膜松弛，＞60 歲。本研究經我院醫學倫理委員會批準（PTEC-A-2021-14-1）。

1.3 排除標準

①合并其他器質性眼部疾病；②智力或認知障礙；③精神障礙或近2 個月內使用精神類藥物；④最近2 個月內接受眼科手術或有重大生活事件；⑤影響評價的系統性疾病。

1.4 研究方法

1.4.1 收集資料 包括性別、年齡、文化程度、病程、眼部及全身疾病史。

1.4.2 睡眠質量評估 采用匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）對主觀睡眠質量、睡眠潛伏期、睡眠持續時間、習慣性睡眠效率、睡眠障礙、睡眠用藥情況及近1 個月日間認知功能障礙進行評估，每個子項為0～3，總和為0～21，指數越高，睡眠質量越差，PSQI≥6 表示存在睡眠障礙[7]，該指數克朗巴赫α 系數為0.744，折半系數為0.75，經因子分析認為其效度良好。

1.4.3 情緒狀態評估 采用患者健康問卷（patient health questionnaire，PHQ-9）評估受試者的抑郁情緒[8]，一般焦慮癥量表（general anxiety disorder scale，GAD-7）評估焦慮狀況[9]，兩份量表的克朗巴赫α 系數分別為0.733、0.741，折半系數分別為0.73、0.71，經因子分析認為以上量表效度均良好。PHQ-9 和GAD-7 分別由9 項和7 項組成，根據過去2 周內抱怨癥狀的頻率分為0～3 級，總分為各項目得分總和，PHQ-9 總分為0～27 分，GAD-7 總分為0～21 分。PHQ-9≥5 分表明輕度或更嚴重的抑郁癥，GAD-7≥5 分表明存在焦慮[10]。

1.4.4 眼表狀態評估 ①眼表疾病指數（ocular surface disease index，OSDI）評估受試者眼表不適的嚴重程度，其克朗巴赫α 系數為0.78，折半系數為0.65～0.85，經因子分析認為其效度良好。OSDI 為所有項目總和與受試患者回答項目數的比值再乘以25，總和為0～100，指數越高表明癥狀越嚴重[11]。②淚膜破裂時間（break up time，BUT）：無菌生理鹽水濕潤熒光素鈉試紙，輕觸下方結膜囊，自然眨眼3 次后停止眨眼。觀察角膜出現第一個黑斑的時間，重復3 次計算平均值。③基礎淚液分泌試驗I 試驗（schirmer Ⅰtest，SⅠT）：非麻醉情況下無菌濾紙條末端折疊置于下瞼緣中外1/3 處，囑患者輕閉眼，5 min 后記錄潤濕的長度。④角膜熒光素鈉染色（fluorescein，FL）：無菌生理鹽水濕潤熒光素鈉試紙，輕觸下方結膜囊，觀察角膜熒光素著色。將角膜分為4 個象限，每個象限0～3 分，無染色為0 分，1～30 個點狀著色記為1 分，＞30 個點狀著色但未融合記為2 分，出現角膜點狀著色融合、絲狀物及潰瘍等記為3 分。將4 個象限分數相加，共0～12 分。以上眼部檢查均由同一名眼科醫師進行。

1.5 統計學方法

采用SPSS 26.0 對所得數據進行統計學分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；偏態分布計量資料的描述以中位數（四分位數間距）[M（Q）]表示，比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數資料采用例數表示，比較采用χ2檢驗。采用Spearman 相關系數分析相關性。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、年齡、文化程度、全身疾病史比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組睡眠質量及情緒狀態比較

結膜松弛癥組PSQI、PHQ-9 及GAD-7 評分均高于正常對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組睡眠質量及情緒狀態比較[M（Q）]

2.3 兩組眼表參數比較

結膜松弛癥組OSDI、角膜FL 評分高于正常對照組，SⅠT、BUT 低于正常對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組眼表參數比較[M（Q）]

2.4 結膜松弛癥患者睡眠、情志障礙與眼表參數的相關性

結膜松弛癥患者的PSQI、PHQ-9 及GAD-7 評分與OSDI 呈正相關（rs＞0，P ＜0.05），與BUT、SⅠT 呈負相關（rs＜0，P ＜0.05），與角膜FL 評分無相關性（P ＞0.05）。見表4。

表4 結膜松弛癥患者睡眠、情志障礙與眼表參數的相關性

3 討論

結膜松弛癥屬于淚液動力學異常型眼干燥癥，是老年人流淚及眼部不適的常見原因，其發病機制可能涉及多因素，如結膜老化、淚膜不穩定、機械摩擦、眼表炎癥和淚液清除延遲等[12]。近期研究發現，眼干燥癥與睡眠、情緒狀態密切相關[13]，但在結膜松弛癥方面少見相關報道。因此本研究關注結膜松弛癥患者的睡眠和情緒狀況，以評價睡眠、抑郁及焦慮狀態對結膜松弛癥發生發展的潛在影響。

睡眠不足所致眼部問題已引發關注，日本眼科診所調查顯示，18.0%的人患有眼干燥癥，其中42.1%的患者存在睡眠不足[14]。Nguyen等[15]發現，睡眠不足會影響與淚液分泌相關的副交感神經及血清雄激素，雄激素缺乏可使小鼠淚液分泌減少[16]。睡眠嚴重缺乏（＜4 h）人群眼干燥癥患病率較高[17]，睡眠障礙導致淚液分泌減少、角膜上皮細胞缺損、角膜敏感性下降和細胞凋亡增加，并誘發角膜上皮鱗狀化生[18]。Tang等[19]發現，睡眠剝奪導致異常角膜上皮細胞微絨毛改變引發眼干燥癥，且與過氧化物酶體增殖物激活受體-α介導的脂質代謝異常有關。本研究結果顯示，結膜松弛癥患者的睡眠評分高于正常對照組，提示結膜松弛癥患者睡眠質量較差。

眼干燥癥會對日常生活、情緒健康及工作能力都產生負面影響，從而加重抑郁的發生[20]。Zheng等[21]通過meta 分析發現，眼科患者中抑郁癥患病率最高的是眼干燥癥（29%），其次是青光眼（25%）。Hallak等[22]發現，眼干燥癥與抑郁癥狀密切相關，模擬抑郁大鼠模型顯示抑郁癥會降低大鼠淚液分泌，增加白細胞介素-1β 和腫瘤壞死因子-α 的生成。此外，淚液中5-羥色胺的異常調節和眼表細胞的凋亡可加重眼干燥癥狀[23]。本研究顯示，結膜松弛癥組PHQ-9 及GAD-7 評分均高于正常對照組。

眼表參數分析發現，結膜松弛癥組OSDI、角膜FL評分高于正常對照組，SⅠT、BUT 低于正常對照組，這與既往結膜松弛癥的研究結果一致[24]。Ayaki等[25]認為，眼干燥癥患者更多地伴有睡眠障礙和抑郁狀態，睡眠障礙是抑郁癥和慢性炎癥的獨立危險因素，抗膽堿能藥物的使用會進一步減少淚液分泌[26]。睡眠障礙和抑郁癥是一種復雜的雙向關系。睡眠障礙是抑郁癥的核心癥狀，抑郁癥是失眠的危險因素[27]。眼干燥癥所致眼表不適和困擾是長期、持續性的，易導致抑郁狀態的發生[28]。本研究結果也顯示，結膜松弛癥患者的睡眠、抑郁及焦慮評分均與眼表不適癥狀呈正相關，同時睡眠質量愈差、抑郁及焦慮程度更高的結膜松弛癥患者，其淚液分泌更少，淚膜穩定性更低。

綜上，結膜松弛癥患者的睡眠質量較差，出現抑郁情緒及眼表參數異常，臨床醫師在評估和治療結膜松弛癥時，應考慮患者的睡眠和情緒狀態，在眼局部治療的同時進行多方位評估，加強睡眠和情感的綜合管理，包括專科醫師的指導等，對結膜松弛癥的治療可起到事半功倍的效果。