經傷椎長螺釘撬撥復位治療AO 分型A 型胸腰椎骨折的效果

駱淵城 王立祚 朱濱 朱倩

湖北省恩施土家族苗族自治州民族醫院骨傷科，湖北恩施 445000

胸腰椎骨折是臨床常見的骨折之一，部分病例需要手術治療[1]。目前多采用經后路傷椎植釘、短節段內固定[2]。臨床上常用的復位多通過臨椎撐開的縱向牽引力，借助周圍縱韌帶張力擠壓而間接復位[3]，但在患者合并有前、后縱韌帶損傷時復位可能失敗[4]。因此嘗試采用傷椎長螺釘撬撥復位技術治療A 型胸腰椎骨折，旨在提高復位及固定的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2018 年4 月至2020 年12 月在湖北省恩施州民族醫院骨傷科患者46 例，根據隨機數字表法將其分為兩組，撬撥復位組25 例，間接復位組21 例。兩組性別、年齡、骨折類型、損傷節段比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經醫院倫理委員會批準[2018 倫審第（19）號]。

表1 兩組一般資料比較

診斷標準[1]：①外傷史；②腰背部疼痛、活動受限等臨床表現；③脊柱后凸畸形，壓痛或叩擊痛，脊髓損傷等體征；④X 線、CT 等影像學檢查結果。根據AO 分型標準，A 型骨折為椎體遭受壓縮外力導致椎體高度下降[5]，分為3 個亞型，A1 型：椎體嵌壓骨折，A2 型：楔形嵌壓骨折，A3 型：爆裂骨折。

納入標準：①符合A 型胸腰椎骨折診斷；②新鮮的單椎體骨折；③患者配合完成了術后復查。

排除標準：①有嚴重的需要處理的復合傷；②病理性骨折或臨椎有陳舊性損傷，影響功能恢復及結果判定；③患者有基礎疾病無法耐受手術；④有其他手術禁忌；⑤需要椎管減壓的脊髓損傷。

1.2 術前處理

除常規術前檢查外，做胸椎及腰椎X 線、CT 及MRI 檢查。術前常規活血化瘀、止痛等治療，并用低分子肝素（術前12 h 停用）及下肢氣壓治療預防深靜脈血栓形成，規范使用抗生素。

1.3 手術方法

1.3.1 撬撥復位組 全麻俯臥位，后正中切口，肌間隙入路，顯露傷椎及鄰椎進針點。采用人字棘定位法確定進針點，傷椎植釘時進針點稍偏上，螺釘斜向下指向椎體前緣；臨椎各植入2 枚螺釘，植釘方向與其椎板平行；螺釘均選擇固定螺釘，直徑6.5 mm，長度45 mm或50 mm，確保螺釘尖端植入至椎體前緣1/3 處。植入依據生理幅度預彎的連接棒，鎖緊下位椎體螺釘尾帽，緊貼傷椎螺釘下方夾持持棒鉗（圖1A），交替逐步鎖緊兩側傷椎螺釘尾帽，撬撥椎板并復位傷椎（圖1B），稍作撐開牽引后鎖緊上位椎體椎弓根螺釘尾帽，取下持棒鉗，并透視確認后，閉合傷口。

圖1 長螺釘撬撥復位操作示意圖

1.3.2 間接復位組 置釘及復位固定同傳統手術[6]，麻醉、切口及暴露、置釘方法同撬撥復位組。傷椎及臨椎各植入2 枚螺釘，臨椎置入直徑6.5 mm，長度45 mm或50 mm 固定螺釘，確保螺釘尖端植入至椎體前緣1/3 處，傷椎置入直徑6.5 mm，長度35 mm 的固定螺釘。植入預彎好的連接棒，鎖緊一端螺釘尾帽后用撐開器撐開，復位骨折后鎖緊其他尾帽。

1.4 術后處理

術后規范使用抗生素及預防深靜脈血栓形成治療。麻醉清醒后即開始做下肢功能訓練。復查后開始在護具保護下逐步下床活動（術后4 周內非必要不下床）。術后3 個月停止使用胸腰椎支具，逐步增加功能鍛煉強度。術后第1、3、6 個月復查損傷節段X 線，評價側位Cobb 角、傷椎椎體高度比。

1.5 評價標準

1.5.1 一般指標評估 記錄傷口長度、手術操作時間、失血量和術后并發癥情況。

1.5.2 影像學評估 在術前、術后即刻內和末次隨訪時行胸腰椎X 線檢查。通過側位片測量Cobb 角及椎體高度比[7]，評價骨折復位及維持情況。

1.6 統計學方法

采用SPSS 17.0 對所得數據進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗，多時間點比較采用重復測量數據的方差分析；計數資料采用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術一般情況比較

所有患者隨訪12～18 個月（中位時間14 個月）。兩組手術切口長度、手術時間、術中出血量比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。兩組均未觀察到并發癥發生。

表2 兩組手術一般情況比較（）

表2 兩組手術一般情況比較（）

2.2 兩組不同時間點側位Cobb 角及椎體高度比比較

從整體分析發現：兩組側位Cobb 角及椎體高度比不同時間點、組間及交互作用比較，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。組內比較發現：與術前比較，兩組術后即刻椎體高度比增加、側位Cobb 角減少，差異有統計學意義（P ＜0.05）；末次隨訪兩組均有不同程度的復位丟失，撬撥復位組末次隨訪與術后即刻比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），間接復位組末次隨訪與術后即刻比較，差異均有統計學意義（P ＜0.05）；組間比較發現：兩組側位Cobb 角及椎體高度比術后即刻及末次隨訪比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。末次隨訪時，均未發現螺釘松動、斷裂等情況，無后凸畸形發生。見圖2。

圖2 典型病例資料

表3 兩組不同時間點側位Cobb 角及椎體高度比比較（）

表3 兩組不同時間點側位Cobb 角及椎體高度比比較（）

注與本組術前比較，aP ＜0.05；與本組術后即刻比較，bP ＜0.05；與撬撥復位組同期比較，cP ＜0.05

3 討論

胸腰椎骨折在臨床上比較常見，部分患者需要手術治療[8]。手術目的是恢復損傷的椎體高度及脊柱的穩定性[9]，而良好的復位是治療的關鍵。常用的復位方法有脊柱后伸[10-11]、臨椎螺釘縱向撐開牽引[12]及球囊擴張[13]等，前兩種方式需韌帶擠壓，在韌帶不完整時復位可能失敗，而球囊擴張主要適用于骨質疏松骨折。本研究通過螺釘直接撬撥傷椎上終板，當螺釘鎖緊與連接棒垂直時，上終板將與臨椎椎板平行，椎體完全復位。且術后復查發現Cobb 角及椎體高度比撬撥復位組明顯優于間接復位組，提示復位效果更好。其他的復位方式還有前路、前后聯合入路[14-15]，但手術相對復雜，目前臨床應用并不廣泛。

胸腰椎骨折術后需牢靠的固定，有效地維持骨折的復位，防止復位的丟失。雖然延長節段固定能增加穩定性，但同時減少腰椎活動度，已較少使用[16]。目前聯合傷椎螺釘的短節段固定已成為胸腰椎骨折的主流，它保證了脊柱足夠的穩定性，又保留了脊柱的活動度[17-19]。但是目前傷椎螺釘長度存在爭議，有學者認為[20-21]傷椎植入螺釘過長可能影響椎體復位或者有可能使骨折塊進一步移位；但是也有學者[22-23]研究表明，傷椎長螺釘固定把持力明顯增大，固定強度明顯增加。本研究也發現，傷椎長螺釘能更好地維持椎體復位，末次隨訪時與術后即刻復查比較無明顯復位丟失，固定效果良好。

本研究由于隨訪時間較短，無長期療效評估，故未觀察到因傷椎螺釘撬撥撐開后可能有椎體空腔，在內固定取出后再出現椎體復位丟失、慢性腰痛等情況[24]。且術中復位效果受患者骨質質量、骨折粉碎程度等多方面影響；復位后椎體高度的維持也與患者的依從性，骨質質量等相關，長螺釘的撬撥復位及維持只是其中一個方面。故本研究存在一定的缺陷，后續是否可在長螺釘撬撥后，取出單側傷椎螺釘，通過傷椎椎弓根螺釘通道植骨[25]，填塞空腔后再植入螺釘及連接棒，以提高遠期療效，將進一步通過研究證實。