基于壬水癸水學(xué)說探討水腫治療

★ 顏詩帆 李海群 戴丁輝 王茂泓（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

水腫是因外感或內(nèi)傷導(dǎo)致肺、脾、腎氣化功能失常，出現(xiàn)水液潴留，泛濫肌膚，以身體浮腫為特征的病證。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為水腫的產(chǎn)生涉及多個系統(tǒng)，除腎源性水腫外，尚有肝硬化晚期的腹水、絲蟲病雙下肢象皮腫等，治療一般是利尿等對癥處理。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為水腫的形成與肺、脾、腎密切相關(guān)，病機(jī)有虛有實，虛實夾雜。王茂泓主任中醫(yī)師是江西省名中醫(yī)、全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，他通過臨床觀察并基于對陰陽理論的理解，發(fā)現(xiàn)水腫不僅與肺、脾、腎密切相關(guān)，與壬水、癸水也關(guān)系密切，壬癸兩水不僅能夠反映水腫的根本病機(jī)而且有助于對陰水與陽水的進(jìn)一步劃分。故本文以陰陽理論為指導(dǎo)，探討壬癸兩水與水腫的關(guān)系，以期為臨床治療提供新思路。

1 壬水癸水與水腫的關(guān)系

1.1 壬水癸水學(xué)說的起源

壬水、癸水為十天干的一部分，在中國最原始的傳統(tǒng)歷法中，將甲、乙、丙……壬、癸稱作十天干，用以定歲之所在，正如《春秋命歷序》所言：“定天之象，法地之儀，作干支以定日月度?！焙笫绖t常配合五行和四方來應(yīng)用。十天干中壬癸主水，以陰陽配屬將壬水稱為陽水，癸水稱為陰水。壬水屬陽，如同大江大河之水，波濤洶涌，奔涌向前；癸水屬陰，如小溪、池中之水，受丙火照耀，滋潤萬物，使萬物生發(fā)，是為活水。清·黃元御將天干與陰陽五行結(jié)合，來分屬五臟六腑，秉承腑為陽，臟為陰的原則，故壬水為陽屬膀胱，癸水為陰屬腎。開啟了壬水癸水學(xué)說在中醫(yī)臨床中的應(yīng)用。

1.2 壬水、癸水的生理特性及臨床應(yīng)用

壬水與膀胱相對應(yīng)，屬陽而動，其性下行，故其水反涼。壬水位于下而生于上，源于離中之陰，調(diào)節(jié)水火之根也?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》載：“地氣上為云，天氣下為雨?！薄疤栔?，寒氣主之?！碧枮楹?jīng)，心火得太陽寒水?dāng)拷?，下交于坎位，則化為壬水。唐容川述：“人身應(yīng)之而有太陽膀胱寒水之腑,以司人身周身之水,稱為寒水,以水之本性原寒?！比伤脽岜緫?yīng)不寒，然太陽以寒氣主令，膀胱為寒水之腑，加之其秉承腎水之寒氣，故其性本寒。雖丙火氣化于壬水，然陽從乎陰，熱從寒化，故壬水之生理特性為寒。故黃元御在《四圣心源》云：“不知水之不寒者，癸水而非壬水也?！?/p>

膀胱壬水氣化，除了靠本腑本經(jīng)的功能外，還依賴于腎與三焦的功能?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！盵1］太陽與少陰互為中氣，兩者互通，壬水能封藏陽氣，使相火不外泄，而膀胱壬水，在相火作用下使清者上升，而濁者下泄。根據(jù)《素問·靈蘭秘典論篇》所言“三焦者，決讀之官，水道出焉”以及黃元御所云“水之所以善藏者，三焦之火秘于腎臟也，此火一泄，陷于膀胱，實則下熱而癃閉，虛則下寒而遺溺耳”，水液代謝與三焦相火有關(guān)。三焦內(nèi)寄相火，三焦相火下行蟄于腎中，使腎中火足，膀胱才能發(fā)揮氣化及通利小便功能。

“癸”位十天干之末，屬水，與腎臟相對應(yīng)，為陰水。癸水生于下，屬陰而靜，源于坎中之陽，故其性反溫。腎為先天之本，腎中癸水由先天之精所化，受五臟六腑的充養(yǎng)。少陰以上熱氣主之，以君火主令，寒從熱化，陽從陰乎，癸水氣化于丁火，使水中有火。黃元御在《四圣心源》中言：“陽藏則內(nèi)溫外寒?！惫锼苣I中相火溫化，猶如地中之溫泉，正常情況下為溫。而癸水是否溫，主要取決于相火。若相火妄動，致陽泄于外，內(nèi)寒外熱，癸水寒化，正如黃元御在《四圣心源》所言：“是以病寒者，獨責(zé)癸水?！盵2］癸水在人體中主要作用：一主生殖；二上濟(jì)心火，使心腎相交。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》載：“火曰炎上，水曰潤下。”而癸水生于下，為何能作用于上？主要是水中相火，蟄于腎中，使陰中有陽， 蒸騰癸水往上與君火交感互通，防止心火亢盛。腎與心的關(guān)系，就如同易經(jīng)中坎卦與離卦的關(guān)系，陰中有陽，陽中有陰，上下交通，水火既濟(jì)，心腎相交。

故在臨床應(yīng)用中，壬水與癸水的關(guān)系，乃外寒內(nèi)溫；腎水與心火的關(guān)系，乃水火既濟(jì)。其中均以相火的秘藏為關(guān)鍵，若相火不位，則生出陰陽、水火、寒熱失調(diào)等諸多病證。

1.3 壬水、癸水與水腫的關(guān)系

水腫是由于體內(nèi)水液代謝異常，出現(xiàn)水泛肌膚，病位多涉及肺、脾、腎、肝，《黃帝內(nèi)經(jīng)》在治療上提出了“開鬼門、潔凈府、去菀陳莝”的方法。后世在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上不斷完善對于水腫的認(rèn)識，其中仲景先師認(rèn)為，水腫根據(jù)病病機(jī)不同可分為皮水、風(fēng)水、石水、黃汗、正水之類，根據(jù)所在臟腑不同又可分為心水、肺水、脾水、肝水、腎水。宋代嚴(yán)用和首開先河在《濟(jì)生方·水腫門》將水腫分陰陽，“然腫滿最慎于下，當(dāng)辨其陰陽”，元代朱丹溪也認(rèn)為水腫病根據(jù)寒熱的不同應(yīng)當(dāng)首辨陰陽，至此陰水陽水概念被后世廣泛應(yīng)用。時至今日中醫(yī)教材也認(rèn)為水腫病當(dāng)首辨陰陽。

水不自行，賴氣以動。水腫雖病在水，然究其根本，乃氣化功能的障礙，而氣化的根本又在于腎中相火的蒸騰。故水腫雖與壬水、癸水相關(guān)，但癸水中的相火不位才是水腫發(fā)病的關(guān)鍵。

2 從壬水癸水論治水腫

《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“陰陽者，天地之道也……變化之父母……治病必求于本”，導(dǎo)師王茂泓基于對陰陽及壬癸兩水的理解，認(rèn)為壬水與癸水不僅與陽水、陰水的形成密切相關(guān)，而且還能反映水腫的寒熱虛實屬性。壬水為病多實證、熱證，癸水為病多虛證、寒證，正如黃元御在《四圣心源》中言：“病寒者，獨責(zé)癸水，病熱者，獨責(zé)壬水?！惫蕪娜伤?、癸水論治水腫，是對陰陽的進(jìn)一步運用。

筆者認(rèn)為，膀胱為陽腑，病易化熱，若壬水代謝異常發(fā)為水腫，多為陽水，與太陽、少陽及三焦功能異常密切相關(guān)。太陽為一身之表，行衛(wèi)外之職，被喻為六經(jīng)之藩籬，太陽經(jīng)易感風(fēng)寒濕熱等外邪，一方面，外邪可循經(jīng)入里與壬水相搏，導(dǎo)致膀胱氣化不利，水泛肌表，發(fā)為陽水，多實證。另一方面，外邪入里也可從太陽之本而寒化，或腎中相火失于封藏，相火妄動而致外熱內(nèi)寒，如《四圣心源》言：“相火一泄，陷于膀胱，實則下熱而癃閉?！毕嗷馃嵯莅螂?，使膀胱中壬水病熱，氣化異常，也可出現(xiàn)水溢肌表而水腫。此外，外感濕熱之邪，還可使少陽樞機(jī)不利或三焦氣化失司，也可導(dǎo)致膀胱小便不利，發(fā)為水腫。治療太陽表證導(dǎo)致的壬水內(nèi)停，臨慶多選用五苓散；外熱內(nèi)寒者則選用豬苓湯；少陽樞機(jī)或三焦不利者多選用小柴胡湯合五苓散、三仁湯之類。

腎為陰臟，病易寒化，腎中癸水易寒化，若癸水寒化導(dǎo)致的水腫，多為陰水，與少陰、太陰功能異常密切相關(guān)。癸水寒化除一般脾腎陽虛所致外，還與中氣之升降相關(guān)。黃元御在《長沙藥解》中述：“蓋中氣者，交濟(jì)水火之樞，升降金木之樞……水木升而火金降，寒熱異位?！盵3］太陰中土之氣，中氣健則一氣周流，中氣虛則土虛木郁，樞軸失運，若肝升太過，或肺降不及，都會導(dǎo)致寒熱錯亂，出現(xiàn)心火旺于上，癸水寒于下，出現(xiàn)上熱下寒，也可導(dǎo)致腰部以下水腫（陰水）。出現(xiàn)這種問題的關(guān)鍵是少陰君火不能下行，導(dǎo)師?？紤]用豬苓湯或合真武湯化裁；若中土之氣下陷，則常用升陽益胃湯，使左升右降，氣機(jī)升降有常，水液代謝恢復(fù)正常。

3 驗案舉隅

患者黃某，女，74歲，于2018年11月23日由我院心血管科CCU轉(zhuǎn)入。主訴：反復(fù)雙下肢水腫伴胸悶半月余，再發(fā)加重1周?，F(xiàn)病史：患者半月前無明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢水腫伴胸悶，1周前患者胸悶加重，以心前區(qū)為主，伴頭暈、站立不穩(wěn)、惡心嘔吐，擬診斷：（1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ú环€(wěn)定性心絞痛）；（2）心功能不全（心功能Ⅳ級）；（3）高血壓Ⅲ期；（4）慢性腎臟病4期。經(jīng)利尿消腫、改善心肌供血、控制血壓等綜合處理后癥狀未見明顯改好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入我科，診斷為（1）腎功能衰竭；（2）腎病綜合征；（3）心力衰竭。癥見：全身重度浮腫，雙下肢為甚，水腫呈對稱性，按之凹陷不易恢復(fù)，神疲乏力，胸悶氣喘，尚能平臥，頭暈，偶干咳，無發(fā)熱惡寒，無惡心嘔吐，口干喜飲，口中泛酸，腹脹，腹部膨隆，納差，夜寐尚可，大便3日1次，干結(jié)如羊屎狀，小便不利，每日約1 000 mL，近期體重增加15 kg。舌尖偏紅，舌質(zhì)暗紅邊有瘀斑，苔浮黃白膩，左寸浮，右尺沉細(xì)偏弦。既往有高血壓病史10余年，有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史10余年，曾口服過強(qiáng)的松10余年，現(xiàn)已停藥半年。輔助檢查：尿蛋白（3+）；總蛋白46.0 g/L，白蛋白18.7 g/L，總膽固醇5.77 mmol/L，甘油三脂1.32 mmol/L，尿素24.0 mmol/L，肌酐341 μmol/L，尿酸440 μmol/L，心血管科住院期間先后予以托拉塞米（120 mg）微量泵入，五苓散、真武湯等利水消腫藥方，水腫一直未見明顯好轉(zhuǎn)。導(dǎo)師王茂泓查房后：診斷為“陰水之腎水”，考慮雖腎中癸水病寒，但其因乃少陰君火不降所致，出現(xiàn)心腎不交，氣化失司，水液停聚。當(dāng)以交通心腎，育陰利水為法，予豬苓湯原方（顆粒劑）：豬苓30 g，茯苓30 g，滑石20 g，阿膠15 g，澤瀉30 g。10劑，水沖服，日1劑。

2018年12月12日查房：患者雙下肢浮腫明顯減輕，胸悶氣喘除，口干好轉(zhuǎn)，食多則腹脹，腹部稍膨隆，納差，夜寐尚可，大便每日5～6次，量少，昨日尿量7 000 mL。水腫明顯消退。舌質(zhì)暗紅，苔淡黃稍膩，脈細(xì)沉弦。繼續(xù)予上方豬苓湯加減治療。

2018年12月26日復(fù)查肝功能：總蛋白62.4 g/L，白蛋白29.9 g/L；腎功能：尿素4.6 mmol/L，肌酐77 μmol/L，尿酸141 μmol/L；水腫消退，出院后繼續(xù)服用豬苓湯。

按語：此水腫病，因少陰君火不能下濟(jì)腎中癸水，以致下焦陰寒之癸水不能蒸騰，氣化失職，水氣內(nèi)停而致。患者君火亢盛，內(nèi)擾心神，則心慌、心煩不得眠，手足心熱，熱邪耗津則口渴；水濕內(nèi)聚，雙下肢水腫；心火上炎，則舌尖偏紅；脈左寸浮大，右尺沉為心腎不交之征，故取豬苓湯交通心腎，育陰利水而取效。