奚肇慶教授從氣虛論治術(shù)后肺結(jié)節(jié)經(jīng)驗(yàn)

劉燕鴻，奚肇慶

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬漳州中醫(yī)院，福建 漳州 363000；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

肺結(jié)節(jié)是指影像學(xué)上表現(xiàn)為≤3 cm 的局灶性、類(lèi)圓形、實(shí)性或亞實(shí)性的肺部密度增高陰影，可單發(fā)或多發(fā)，多發(fā)性肺結(jié)節(jié)患者手術(shù)證實(shí)可存在多源性早期肺癌或癌前病變的風(fēng)險(xiǎn)［1］，因此臨床上需高度關(guān)注。術(shù)后肺結(jié)節(jié)即指患者因肺結(jié)節(jié)而行手術(shù)切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，復(fù)發(fā)后如果再行手術(shù)切除對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷性大，所以很多患者對(duì)肺結(jié)節(jié)產(chǎn)生擔(dān)憂、恐懼心理，故前來(lái)尋求中醫(yī)診治。奚肇慶教授從事臨床、科研工作40 余年，致力于中醫(yī)內(nèi)科危急重癥、呼吸系統(tǒng)疾病與各類(lèi)疑難雜癥，對(duì)于術(shù)后肺結(jié)節(jié)治療也有獨(dú)特見(jiàn)解。筆者有幸跟隨抄方學(xué)習(xí)，現(xiàn)將奚教授從氣虛論治術(shù)后肺結(jié)節(jié)的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 病因病機(jī)

肺結(jié)節(jié)在中醫(yī)古籍中并無(wú)記載，因其為有形實(shí)邪，且在胸部CT 影像中呈現(xiàn)“陰影或結(jié)塊”，臨床上無(wú)特殊表現(xiàn)，或以胸悶氣短、咳嗽、術(shù)后傷口處疼痛等不適癥狀就診，故將其歸為“積聚”“咳嗽”“胸痹”范疇。奚教授認(rèn)為術(shù)后元?dú)獯髠瑲馓摓楸?，氣血虧虛，則邪氣易乘虛而入，加之術(shù)后隨訪中患者常出現(xiàn)緊張、焦慮不安狀態(tài)，更易導(dǎo)致氣郁、痰結(jié)，日久則瘀。

1.1 氣虛為本 奚教授認(rèn)為人體正氣不足是肺結(jié)節(jié)發(fā)生的內(nèi)在根本。當(dāng)人體正氣不足，衛(wèi)外功能較差時(shí)，外邪首犯皮膚或鼻竅，易致肺氣宣發(fā)、肅降功能失常及津液代謝障礙，邪氣積聚肺中。正如《雜病源流犀燭》曰：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰，為食，為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結(jié)成形而有塊?！睂O思邈《千金要方》亦曰：“夫眾病積聚皆起于虛，虛生百病。”故奚教授認(rèn)為人體氣虛時(shí)，邪氣積聚，導(dǎo)致氣道不通，氣機(jī)阻滯，日郁則痰瘀搏結(jié)，日久則積聚乃生。

1.2 氣郁、痰瘀為標(biāo) 奚教授認(rèn)為諸郁以氣郁為始，元·朱丹溪《丹溪心法·六郁》曾言：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉?！备沃魇栊梗{(diào)暢氣機(jī)，若氣機(jī)郁滯，運(yùn)行不暢，日久則成郁結(jié)，氣病之后，易生痰動(dòng)火，痰之為病，變化百出。術(shù)后肺結(jié)節(jié)患者常伴焦慮、緊張、恐慌情緒，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝郁則土壅，土壅則脾失健運(yùn)，水濕不化，聚濕成痰，痰隨氣之升降，痰氣搏結(jié)，影響肺之樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)。氣機(jī)阻滯胸中，故出現(xiàn)胸悶憋氣、氣短，甚則胸痛，氣郁日久，痰氣交阻，血行不暢，則停而為瘀。故奚教授認(rèn)為肺結(jié)節(jié)為有形實(shí)邪，在其發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，人體之“氣”貫穿始終，氣虛為本，氣郁、痰瘀為標(biāo)。

2 臨證診治思路

2.1 補(bǔ)氣為主，養(yǎng)血為輔 奚教授臨證中治療術(shù)后肺結(jié)節(jié)，常以補(bǔ)氣為主，養(yǎng)血為輔。補(bǔ)氣喜用“參”、黃芪之品，其對(duì)“參”的應(yīng)用，亦有獨(dú)特的見(jiàn)解，尤在治肺方面［2］。奚教授臨證中注重補(bǔ)肺氣，擅用黃芪補(bǔ)益肺氣，然肺為嬌臟，極易感受外來(lái)之邪，故常合防風(fēng)益氣固表。按五臟生克理論，肺為脾之子，子病治其母，以培土生金，故臨證中結(jié)合患者氣虛損耗情況，酌情選用南沙參、北沙參、太子參、黨參、西洋參、生曬參、紅參等益氣健脾、補(bǔ)益肺氣之品［2］。氣虛則易血虛，故補(bǔ)氣的同時(shí)，需兼顧養(yǎng)血。臨證中常以當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血，白芍柔肝養(yǎng)血，熟地黃滋陰補(bǔ)腎養(yǎng)血。

2.2 通陽(yáng)散結(jié) 奚教授臨證中注重通陽(yáng)散結(jié)，正如《素問(wèn)·生氣通天論》言：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。故天運(yùn)當(dāng)以日光明?！比羧梭w陽(yáng)氣通暢，則體內(nèi)陰霾之氣才能消散。故奚教授臨證中常配合復(fù)方薤白膠囊［3］（薤白、瓜蔞、半夏、黃連）通陽(yáng)氣、散結(jié)節(jié)。對(duì)于術(shù)后肺結(jié)節(jié)患者，亦常合桂枝甘草湯溫通心陽(yáng)。奚教授認(rèn)為手術(shù)創(chuàng)傷性大，術(shù)后人體胸中陽(yáng)氣受損，常出現(xiàn)心慌、心悸、胸悶氣短、出汗等不適癥狀，而桂枝甘草湯中桂枝味辛溫，色赤入心，長(zhǎng)于溫通經(jīng)脈、和營(yíng)通陽(yáng)；甘草味甘平，甘緩和中，又可補(bǔ)中焦之氣，能助陽(yáng)氣，兩者結(jié)合，則辛甘化陽(yáng)，胸中陽(yáng)氣足，則結(jié)節(jié)亦隨之消散。

2.3 疏肝理氣 奚教授在臨證治療過(guò)程中重視疏肝理氣。術(shù)后肺結(jié)節(jié)患者，常伴有情緒急躁、緊張焦慮等情緒，故其臨證中常以青皮、陳皮同用來(lái)疏肝理氣健脾，合郁金可行氣解郁、散郁滯，氣滯則易氣結(jié)，氣暢則結(jié)亦散，故三者合用共奏疏肝、理氣、散結(jié)之功。若伴有胃脘不舒，噯氣吞酸，亦常用木香、佛手合用疏肝理氣和胃，黃連、吳茱萸肝胃同調(diào)，辛開(kāi)苦降；若患者情緒憂郁、失眠，常予合歡皮、合歡米（花）安神解郁，使五臟安和，肝氣調(diào)達(dá)；若胸中煩躁易怒，常加梔子清熱瀉火除煩熱，煩熱除則肝氣得舒。

2.4 化痰兼活血化瘀 奚教授臨證中注重化痰之法，其常云：“百病皆由痰作祟”“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，故臨證中常用川貝母粉（吞服）、半夏、膽南星、大貝母、茯苓、薏苡仁等化痰之品。擅長(zhǎng)使用藥對(duì)化痰，若患者有咳嗽、咳痰，常以蘇葉合紫蘇子，兩者合用理氣消痰、止咳潤(rùn)肺；若患者術(shù)后痰多，又有胸腔積液，常予葶藶子合紫蘇子以降泄肺氣、通調(diào)水道、化痰平喘；若患者痰多不易咯，常予桔梗合陳皮理氣健脾、宣肺排痰［4］。氣郁痰阻，日久則瘀，故奚教授臨證中在化痰的同時(shí)常兼活血化瘀之品，如桃仁合杏仁、桃仁合薏苡仁、牡丹皮合丹參等。亦喜用莪術(shù)活血化瘀，莪術(shù)入肺、脾二經(jīng)，具有開(kāi)胃消食、破積聚、行瘀血之功，故奚教授認(rèn)為此乃散結(jié)節(jié)良藥。另外，奚教授深知結(jié)節(jié)乃氣虛、痰氣交阻日久所致，需針對(duì)結(jié)節(jié)所在部位不同，適當(dāng)佐以軟堅(jiān)散結(jié)或清熱解毒散結(jié)之品，軟堅(jiān)散結(jié)常選用生牡蠣、煅牡蠣、山慈菇；若術(shù)后傷口疼痛、傷口結(jié)疤，亦常以生牡蠣合生薏苡仁軟堅(jiān)散結(jié)、健脾化痰祛濕；清熱解毒散結(jié)喜用白花蛇舌草、石見(jiàn)穿、腫節(jié)風(fēng)、夏枯草等。

病例介紹

何某，女，35 歲，于 2021 年 9 月 4 日初診，主訴：左肺上葉腺癌術(shù)后4個(gè)月余?；颊哂?021年3月8日體檢查胸部CT：兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)（最大直徑約6 mm）。2021 年 4 月 23 日復(fù)查胸部 CT：兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)（最大8 mm×5 mm），邊緣少許模糊影。遂于2021 年4 月29 日于外院行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)（左肺固有段），術(shù)后病理示：原位腺癌伴灶性可疑浸潤(rùn)；免疫組化：CK5/6（-），TTF-1（+），P63（-），Ki-67（零星+，小于5%），結(jié)合HE 切片，本例符合微小浸潤(rùn)性腺癌免疫表型改變?？滔掳Y：咳嗽、咳痰不著，勞累后氣短，切口恢復(fù)尚可，情緒易煩躁，納寐尚可，二便尚調(diào)，月經(jīng)量多，舌質(zhì)淡紫暗，苔薄白微膩，脈細(xì)小弦。西醫(yī)診斷：肺癌術(shù)后，肺結(jié)節(jié)；中醫(yī)診斷：積聚（氣血虧虛，痰氣交阻）。處方：生曬參（另煎）8 g，炒紫蘇子 10 g，黃芪12 g，當(dāng)歸10 g，麩炒白術(shù)10 g，炒白芍 10 g，桂枝7 g，醋青皮7 g，陳皮 7 g，郁金 10 g，醋莪術(shù) 12 g，茯苓 15 g，山慈菇 9 g，白花蛇舌草 15 g，仙鶴草 15 g，甘草4 g。7 劑，每日 1 劑，水煎煮，早晚溫服。同時(shí)配合復(fù)方薤白膠囊，每次2.1 g，每日3 次；羌活祛濕清瘟合劑，每次33 mL，每日3 次。

2021 年 9 月 11 日二診，精神尚佳，顏面潤(rùn)澤，藥后諸癥漸平，夜寐安，納便尚調(diào)，訴有甲狀腺結(jié)節(jié)，舌質(zhì)淡紫暗，苔薄白微膩，齒印，脈細(xì)小弦滑。效不作大更張，上方加夏枯草10 g，14 劑，水煎煮，早晚溫服。繼續(xù)服用復(fù)方薤白膠囊合羌活祛濕清瘟合劑。

2021 年 9 月 25 日三診，乏力氣短已除，體質(zhì)量增加3 kg，精神亦佳，情緒較前好轉(zhuǎn)，納便尚可，夜寐安，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)小滑。上方去仙鶴草，14 劑，水煎煮，早晚溫服。繼續(xù)服用復(fù)方薤白膠囊合羌活祛濕清瘟合劑。

2021 年 10 月 9 日四診，近 2 日來(lái)不慎受涼感冒后鼻塞流涕，咳嗽痰少，胸悶氣短，無(wú)發(fā)熱，大便尚調(diào)，體質(zhì)量未見(jiàn)增減，臥則惡心欲嘔，舌質(zhì)紅苔薄白，脈細(xì)小滑。處方：太子參12 g，南沙參12 g，北沙參12 g，蘇葉子各10 g，黃芪12 g，茯苓15 g，白胡10 g，前胡10 g，莪術(shù)12g，陳皮 8 g，法半夏10 g，黃芩10 g，焦六神曲 12 g，甘草4 g。11 劑，水煎煮，早晚溫服。繼續(xù)服用復(fù)方薤白膠囊合羌活祛濕清瘟合劑。

按語(yǔ)：此例患者乃體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，后行手術(shù)切術(shù)，術(shù)后開(kāi)始出現(xiàn)氣短乏力，且情緒易煩躁，此乃術(shù)后元?dú)獯髠?，氣血虧虛，痰氣交阻所致，故治以益氣養(yǎng)血、疏肝理氣、化痰散結(jié)兼活血化瘀?；颊邭舛谭α?，故選生曬參補(bǔ)益力度較強(qiáng)，合黃芪可增強(qiáng)補(bǔ)益脾肺氣之功；當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血，炒白術(shù)、炒白芍即可健脾補(bǔ)氣，又可柔肝養(yǎng)血，共奏益氣養(yǎng)血之功；患者情緒易煩躁，故選醋青皮、陳皮、郁金疏肝理氣散結(jié)；紫蘇子降氣化痰，茯苓健脾化痰；加用莪術(shù)活血化瘀；選用山慈菇、白花蛇舌草清熱解毒、消腫散結(jié)；因術(shù)后元?dú)獯髠仃?yáng)亦受損，故予桂枝、甘草溫通陽(yáng)氣，并配合復(fù)方薤白膠囊通陽(yáng)氣、散結(jié)節(jié)，加用仙鶴草扶正祛邪。因考慮患者術(shù)后有炎癥，且舌苔微膩，結(jié)合今年氣候濕氣較重，奚教授常予羌活祛濕清瘟合劑祛濕清熱解毒，宣肺健脾，且可消炎，避免患者使用抗生素。二診因有甲狀腺結(jié)節(jié)，且服上方后效佳，故加用夏枯草清肝經(jīng)熱并散結(jié)。三診因氣短乏力已除，且體質(zhì)量小增，故去仙鶴草。四診因患者不慎著涼感冒，則另辨證選方，但終離不開(kāi)益氣扶正、理氣健脾化痰、活血化瘀之法，且時(shí)時(shí)顧護(hù)患者正氣。此病案正體現(xiàn)了奚教授從氣虛論治術(shù)后肺結(jié)節(jié)思想。

3 結(jié) 語(yǔ)

奚教授認(rèn)為肺結(jié)節(jié)經(jīng)手術(shù)切除后元?dú)獯髠?，且有部分患者雙肺多發(fā)肺結(jié)節(jié)，切除一側(cè)肺葉或肺段后，對(duì)患者整體元?dú)饩袚p傷，很多患者術(shù)后出現(xiàn)胸悶、氣短、乏力、咳嗽，術(shù)后傷口不適癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，痛苦不堪，此時(shí)中醫(yī)藥治療可發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)。人體正氣不足是肺結(jié)節(jié)發(fā)生的內(nèi)在根本，加之術(shù)后元?dú)獯髠蕪臍馓撜撝?，臨證中以補(bǔ)氣為主，養(yǎng)血為輔，通陽(yáng)散結(jié)貫穿始終，疏肝理氣、化痰兼活血化瘀隨證治之。