督灸對穩定期慢性阻塞性肺疾病患者康復影響的Meta分析

余夢霞，黃惠榕，黃雨欣 ，余真鈴，吳翠娟

（1.福建中醫藥大學護理學院，福建 福州 350122；2.福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建 福州 350004）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）以持續存在的氣流受限為特征，是一種可預防和治療的慢性氣道疾病［1］。根據全球疾病負擔調查，COPD 是我國2016 年第5 大死亡原因［2］，具有高患病率、高致殘率［3］、高病死率、高疾病負擔等特點，已成為嚴重危害公眾健康的重大慢性疾病［4］。目前穩定期COPD 的治療主要應用吸入性激素控制炎癥反應［1］，但吸入性激素可抑制機體免疫，增加感染風險。因此，探求一種安全、有效的治療方案具有重要的臨床意義。督灸又稱督脈灸、長蛇灸、火龍灸，即在督脈上行灸，具有施灸面積廣、時間長、火力足、溫通力強的特點，作用勝過一般灸法［5］。研究表明，督灸治療穩定期COPD具有較好的臨床療效，可改善臨床癥狀，改善肺功能情況［6-8］，但仍缺乏系統、規范的循證醫學研究證據。因此，本研究采用Meta 分析的方法，評價督灸對穩定期COPD 患者康復的有效性和安全性，為其在治療穩定期COPD 提供循證依據，從而更好地指導治療。

1 資料和方法

1.1 文獻檢索策略 計算機檢索中國知網數據庫（CNKI）、維普數據庫（VIP）、萬方數據庫（Wanfang）、中國生物醫學文摘數據庫（CBM）等中文數據庫和Web of Science、PubMed、Embase、Cochrane Library 等英文數據庫，檢索時間從建庫至2021 年12 月，選取督灸治療穩定期COPD 的隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCTs）。文獻檢索采用主題詞與自由詞結合，檢索策略根據不同數據庫進行調整，同時輔以手工檢索相關文獻。中文檢索詞：“慢阻肺”“慢性阻塞性肺疾病”“COPD”“肺脹”“督灸”“灸”“督脈”等。英文檢索詞：“chronic obstructive lung disease”“chronic obstructive pulmonary disease”“COPD”“chronic obstructive pulmonary disease”“Du moxibustion”“moxibustion”“governor vessel”“randomized controlled trial”等。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①研究類型：RCTs；②研究對象：根據《慢性阻塞性肺疾病診療規范（2011 年版）》《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007 年修訂版）》《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013 年修訂版）》《慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）》［9-12］明確診斷為COPD 的患者，且處于穩定期，患者年齡、性別、病程、國籍不限；③干預措施：對照組采用常規治療（包括吸氧、抗生素、吸入性糖皮質激素等），試驗組在對照組治療基礎上采用督灸或督灸聯合其他療法，督灸的材料、灸量、療程不限；④結局指標：第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）占預計值百分比（FEV1%）；第1 秒用力呼氣容積與用力肺活量（forced vital capacity，FVC）比值；急性加重次數；運動能力：6 min 步行距離（6-minute walk distance，6MWD）；癥狀積分：呼吸困難指數評分（modified medical research council dyspnea scale，mMRC）；臨床療效。

1.2.2 排除標準 ①重復發表的文獻；②納入的文獻內容效應指標不明確；③數據不全或無法獲得全文；④會議論文、學位論文。

1.3 文獻篩選與資料提取 文獻檢索完畢后，用NoteExpress 軟件對獲取文獻進行去重和初篩，由2 名經過循證醫學系統培訓的評價者，按照預先設定的文獻納入及排除標準進行初步篩選，對余下的文獻在全文閱讀后進一步排除，記錄排除的具體原因。當2 名評價者存在分歧時，由第3 名評價者加入討論解決，直至所有納入研究的文獻達到一致。采用統一表格對資料進行提取，內容包括：納入研究的基本情況（作者、發表年限）、樣本量、年齡、干預措施、療程、結局指標等。

1.4 文獻質量評價 由2 名評價者采用Cochrane協作網提供的RCTs 偏倚風險評價工具［13］評價納入研究的偏倚風險。評價內容包括：①隨機方法的正確性；②是否正確使用了分配隱藏；③是否采用盲法以及施盲的對象是誰；④結果數據是否完整，有無失訪或退出等；⑤是否選擇性地報告研究結果；⑥其他偏倚的來源。每項研究被評估為“低偏倚風險”“高偏倚風險”“不明確的偏倚風險”。

1.5 統計學方法 采用RevMan 5.4 軟件進行數據分析。定性資料采用相對危險度（relative risk，RR）作為合并效應量，定量資料采用均方差（mean difference，MD）作為合并效應量，各效應量均表明其點估 計值和95%置信區間（confidence interval，CI）。用I2值表示研究間異質性大小，若P＞0.10 且I2≤50%，提示研究間具有同質性，選用固定效應模型進行Meta 分析；若P≤0.10 且I2＞50%，則提示存在異質性，采用隨機效應模型，并通過改變效應模型、逐一剔除研究、改變納入標準等多種方式，對納入文獻進行敏感性分析，以評估合并結果的穩定性。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 文獻納入結果 通過數據庫共檢索到140 篇文獻（中文文獻125 篇，英文文獻15 篇），經逐層篩選，最終納入 10 篇文獻［14-23］。文獻篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征 納入的10篇研究中，共納入756 例穩定期COPD 患者，其中試驗組381 例，對照組375 例，納入研究的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻偏倚風險評估 納入10 個RCTs 中有 5 個研究［14，16，20-22］采用了隨機數字表法，5 個研究［15，17-19，23］提及隨機但未具體說明隨機方法；所有研究均未說明是否進行了隨機分配方案的隱藏，所有研究均未提及是否采用盲法及施盲對象。偏倚風險評估結果見圖2。

圖2 納入文獻的偏倚風險評估

2.4 Meta 分析結果

2.4.1 FEV1% 7 篇文獻［14-19，22］共納入 578 例患者，對比治療后2 組FEV1%水平，各研究間存在顯著異質性（I2=97%，P＜0.000 01），受納入研究數量限制，未進行亞組分析，在逐一剔除文獻過程中未找到異質性來源，故采用隨機效應模型。Meta 分析結果顯示，督灸聯合常規治療提升FEV1%優于單純常規治療［MD＝9.84，95%CI（2.47，17.20），P＝0.009］，見圖3。

圖3 2 組FEV1%比較圖

2.4.2 FEV1/FVC 4 篇文獻［17，19-20，22］共納入 228 例患者，對比治療后2 組FEV1/FVC 情況，各研究存在顯著異質性（I2＝85%，P＝0.000 2），受納入研究數量限制，未進行亞組分析，在逐一剔除文獻過程中未找到異質性來源，故采用隨機效應模型。Meta 分析結果顯示，督灸聯合常規治療FEV1/FVC 高于單純常規治療［MD＝8.82，95%CI（3.14，14.50），P＝0.002］，見圖4。

圖4 2 組 FEV1/FVC 比 較圖

2.4.3 急性加重次數 2篇文獻［18，22］報告了治療3個月內發生的急性加重次數，共納入108 例患者，2 個研究間無顯著異質性（I2＝0%，P＝0.61），采用固定效應模型。Meta 分析結果顯示，督灸聯合常規治療與單純常規治療相比，患者急性加重次數減少［MD＝-0.31，95%CI（-0.52，-0.11），P＝0.003］，見圖5。

圖5 2 組急性加重次數比較圖

2.4.4 6MWD 3 篇文獻［15-17］研究共納入 200 例患者，報告了2 組治療后6MWD，各研究間無顯著異質性（I2＝0%，P＝0.61），采用固定效應模型。Meta分析結果顯示，督灸聯合常規治療在提高活動耐力方面優于單純常規治療［MD＝26.80，95%C（I8.74，44.87），P＝0.004］，見圖6。

圖6 2 組 6MWD 比較 圖

2.4.5 mMRC 評分 5 篇文獻［16-18，20-21］報告了治療3 個月后的mMRC 評分，共納入320 例患者，各研究間有顯著異質性（I2＝84%，P＜0.000 01），受納入研究數量限制，未進行亞組分析，在逐一剔除文獻過程中未找到異質性來源，采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示，督灸聯合常規治療mMRC評分結果低于單純常規治療［MD＝-0.52，95%CI（-0.88，-0.15），P＝0.006］，見圖7。

圖7 2 組mMRC 評分比較圖

2.4.6 臨床療效 2 篇文獻［19，23］報告了治療后 2 組的臨床總有效評價，共納入118 例患者，2 個研究間無顯著異質性（I2＝26%，P＝0.25），采用固定效應模型。Meta 分析結果顯示，督灸聯合常規治療COPD穩定期患者臨床療效優于單純常規治療［RR＝1.41，95%CI（1.16，1.71），P＝0.000 5］，見圖8。

圖8 2 組臨床療效比較圖

2.5 敏感性分析 FEV1%、FEV1/FVC、mMRC 評分的I2分別為97%、85%、84%，存在顯著異質性，通過逐一剔除單個研究的方法對Meta 合并結果進行敏感性分析，結果未發生顯著變化，說明本Meta 研究結果較穩定。

3 討 論

COPD 是一種氣流受限持續存在的常見呼吸系統慢性疾病。由于肺功能持續下降是本病典型特點之一，因此觀察患者肺功能各指標的改善情況，對判斷肺康復治療效果有著重要意義［1，24］。研究表明，督灸改善肺功能的機制主要體現在：①督脈為陽脈之海，總督人身諸陽；諸陰經通過經別的聯系合于陽經，手太陰肺經通過經別與督脈溝通。②督灸作用于督脈上，涵括了經絡、腧穴、藥物、艾灸、發泡的綜合治療作用，充分發揮益氣補肺、補腎通督的功效，起到標本同治的治療效果，還能直接作用于病變部位，使治療直達病所，以達到改善COPD 患者肺功能的作用。本研究結果顯示，督灸可提升穩定期COPD 患者FEV1%、FEV1/FVC，改善患者肺功能。

中醫學認為穩定期COPD 患者以本虛為主，主要表現為肺、脾、腎三臟虧虛，脾主運化、主統血、主肌肉四肢，為“氣血生化之源”“后天之本”，故脾運化功能正常直接影響COPD 患者的運動耐量［25］。督脈為人體陽脈，具有溫經散寒的功效，督灸借助督脈總督陽氣的作用，激發出人體自身的陽氣，通過艾灸督脈的綜合作用使全身氣血運行正常［26］，輔助脾運化功能，進而提高運動耐力。6MWD 是評價患者運動耐量的常用指標，本研究顯示，實施督灸聯合治療后，6MWD 優于對照組，說明督灸聯合治療相對提高了COPD 患者運動耐量。為了明確督灸對穩定期COPD 患者臨床癥狀具有改善功能，本研究對mMRC 評分、臨床療效進行分析，結果顯示，督灸聯合治療后能降低mMRC 評分，緩解呼吸困難等臨床癥狀，提高臨床療效，可為臨床治療方式拓寬思路。

本研究存在一定的局限性：①納入研究數量有限，未采用漏斗圖進行發表性偏倚檢驗；②多數研究未設置盲法，部分研究未闡明隨機方法等，可能會降低研究質量；③納入研究的干預措施雖然都為督灸，但在督灸的具體操作上、施灸面積和時間、所用材料（艾絨、督灸粉）種類上存在一定差異，而且對照組方案也不盡相同，可能會對結果造成一定的影響；④本研究納入的文獻均未報告不良反應的發生情況，安全性有待進一步驗證。

綜上所述，督灸可有效改善穩定期COPD 患者肺功能和運動功能，緩解臨床癥狀，提高臨床療效，提示督灸可作為治療穩定期COPD 患者的一種有效輔助治療方式。但受納入文獻數量與質量限制，本研究結果需要多中心、大樣本、高質量隨機對照試驗進一步驗證。