基于臨床路徑的CBL教學模式在神經內科住培教學中的應用

葉 明 張麗娜 時 鵬 謝 靜 屈洪黨 劉曉林 殷 亮

住院醫師規范化培訓（以下簡稱住培）是強化醫學理論知識，提高臨床技能，加強實踐教學，增強醫學專業教育的重要環節，是有利于培養出臨床需要的高層次醫師隊伍，提高醫療技術水平的重要途徑[1]。近年來案例教學法（Case-based Learning，CBL）作為一種新型有效的教學模式，應用于多種醫學教學活動中，研究表明CBL可以培養學生的學習興趣、提高臨床思維能力，增強臨床實踐能力[2]。臨床路徑教學法是一種規范的教學方法，使教學活動更具標準性、系統性、規范性，學生能夠更系統地掌握該病種的診斷與治療。目前采用臨床路徑與CBL結合的教學方法應用于神經內科規培教學的研究較少。本研究旨在探討該教學方法在神經內科住院醫師規范化培訓教學中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年5月-2021年7月參加本醫院神經內科住院醫師規范化培訓的學員70名，隨機分為實驗組和對照組，各35名，兩組學員年齡、性別、學歷等基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 教學方法 兩組由相同資質教師進行帶教，均由具有3年以上主治或以上職稱醫師擔任，且教學內容、學時數及教學進度類似。

1.2.1 對照組 采用傳統教學LBL（講授式）模式：教師采用傳統的講授式、灌輸式教學模式。

1.2.2 實驗組 采用臨床路徑結合CBL教學模式：選取符合臨床路徑的典型病例，采用以解決臨床實際問題為出發點的案例教學法，圍繞本科開展的腦血管病臨床路徑相關疾病進行實踐教學。下面以急性腦梗死為例，簡述實驗組實踐教學過程如下：①引出案例問題設置：由帶教老師選取典型住院病例，擬定可行性教案，并有針對性地設置問題。②準備材料及預習：教師向規培醫師提供一份完整的急性腦梗死臨床路徑規范。根據臨床路徑中急性腦梗死的診斷標準、鑒別診斷和治療方案、預后等相關信息，提出相應的問題，讓規培醫師根據問題查找并查閱參考書，檢索文獻，將理論知識和臨床實踐相結合起來。③分組討論：各個治療組的規培醫師與本組指導教師進行病例討論，床位規培醫師負責整理并簡要匯報病例資料，然后參與討論的規培醫師對前述問題進行解答分析，帶教老師依據規范的診療方案，將臨床診療思維方法貫穿于相關問題的答案中去，采用引導性講解，并進行歸納性總結。④教師總結：在總結過程中，指導教師根據疾病的診療規范，提出完整的分析過程和結論，適時指出規培醫師在討論過程存在的問題，并進行針對性的講解，對診治過程中涉及的最新的診治指南作引申講述，以此提高臨床教學中的實際教學效果。

1.2.3 教學效果及滿意度評價方法 出科時對規培醫師進行理論知識、臨床實踐能力測評。另外進行調查問卷，調查規培醫師對實踐教學方法的教學效果及滿意度。教學效果調查問卷每項問題均分為“十分有效”“有效”“一般”“差”，依次記為3-0分。滿意度調查表問卷包括“非常滿意”“滿意”“不滿意”，總滿意度=非常滿意+滿意。

1.3 統計學方法 應用SPSS16.0統計軟件對所有資料進行統計學分析，兩組比較采用t檢驗或卡方檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組學員出科成績比較 實驗組學員出科考核理論成績高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.001）；實驗組學員技能成績高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.001）。見表1。

表1 兩組學員一般資料及考核成績比較（±s）

表1 兩組學員一般資料及考核成績比較（±s）

組別n性別 年齡(歲)本科/碩士理論成績(分)技能成績(分)實驗組35 15/20 25.43±1.20 7/28 90.91±3.50 91.67±2.50對照組35 12/23 25.06±1.35 9/26 84.29±8.85 79.54±7.47 t/χ2 0.543 1.219 0.324 5.095 9.088 P 0.461 0.227 0.569＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組學員教學效果比較 實驗組激發學習興趣、臨床思維能力、臨床診治能力、理論聯系實際能力、醫患溝通能力各項評分均優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），且實驗組總體教學效果優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組學員教學效果比較（±s，分）

表2 兩組學員教學效果比較（±s，分）

組別 n 激發學習興趣 臨床思維能力 臨床診治能力 理論聯系實際 醫患溝通能力 總體教學效果實驗組 35 2.31±0.58 2.26±0.56 2.29±0.52 2.40±0.55 2.34±0.68 2.43±0.56對照組 35 1.94±0.76 1.89±0.68 1.91±0.71 2.06±0.76 1.97±0.51 2.03±0.62 t 2.286 2.502 2.518 2.149 2.570 2.844 P 0.026 0.015 0.014 0.036 0.012 0.006

2.3 兩組學員滿意度比較 實驗組學員總滿意度明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組學員滿意度比較 例(%)

3 討 論

神經病學是一門實踐性較強的學科，為提高臨床帶教教學效果，不僅需要高水平的帶教團隊，還需要對教學模式進行創新改進。LBL是一種常用的傳統教學策略，主要采用灌輸式教學講座，學生處于被動接受知識的狀態，只需認真聽課并做好筆記，主動參與的積極性較差[3]。CBL作為一種新型有效的教學模式，是基于問題的學習（PBL教學模式）策略的衍生物，提出了針對現實臨床場景的情境化問題[4]。LBL是以學生與教師為中心的，而對于CBL，它是以學生與患者為中心的，涉及臨床場景，并強調理論和實踐之間的聯系，能提高學生的臨床實踐能力[5]。CBL教學模式是實踐活動的真實模擬，主要引導學生投入到臨床實踐，進行臨床角色轉換，通過主動參與，親身分析實際案例，可以在理論和實踐之間架起橋梁，在課堂環境中提供實踐培訓，從而為學生提供了分析問題、解決問題、培養批判性思維和終身學習原則的機會，使學生能提高學習興趣[6]，更加投入地學習。

研究認為，CBL教學能促進學生積極參與學習，為了積極參與，他們需要完整地準備相關的話題，從而促進醫學生“深度學習”，提高學生的學習動機、滿意度和參與度[5]。本研究將臨床路徑引入CBL教學方法并與傳統LBL教學模式進行分析比較，結果顯示基于臨床路徑的CBL教學模式組規培醫師理論成績及技能成績均高于LBL帶教組，教學效果優于LBL教學組，且總體滿意度明顯高于LBL教學組，表明基于臨床路徑的CBL教學模式優于傳統LBL教學模式，其中實驗組技能成績、臨床實踐能力及理論聯系實際能力明顯提高。其原因在于：將臨床路徑引入CBL教學模式，能規范教學活動，增加教學內容的系統性，有效提升教學成效，且能提高學生學習的積極性及主觀能動性；選取典型病例，以臨床實際問題為切入點，剖析病例資料，并結合課堂理論知識，起到理論與實際相結合的作用，可以形象地指出重點、難點，調動規培醫師學習積極性，發揮教師主導、學生主體的作用；標準化的疾病診治流程，使學生更易于掌握疾病的診治措施，提高臨床實踐能力及臨床思維能力。

綜上所述，臨床路徑與CBL教學法相結合，突出了臨床實踐教學，有利于提高規培醫師的職業素養、臨床技能及解決問題的能力，有利于提升學生的綜合能力，值得在臨床教學中推廣應用。