胸腹腔鏡微創(chuàng)與傳統(tǒng)開放Mckeown手術治療食管癌近期療效比較

馮瓊宇 陶一勤 胡海峰

在臨床上，食管癌的治療多以手術治療為主。傳統(tǒng)開放Mckeown（三切口食管切除）手術創(chuàng)傷大、風險大、并發(fā)癥多，并且對患者自身狀況要求較高。隨著腔鏡技術在臨床醫(yī)學中的發(fā)展，胸腹腔鏡聯(lián)合Mckeown手術已經成為成熟的手術方式，因為有損害小、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢，在臨床上被普遍的使用，同時在食管癌的治療上取得了不錯的治療效果。有臨床研究結果證明，食管癌的發(fā)病有逐漸高齡化的趨向，而胸腹腔鏡微創(chuàng)手術的實施也讓更多高齡病人得到了手術的機會。因此本文研究胸腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)Mckeown手術和傳統(tǒng)開放Mckeown手術在食管癌治療中圍術期臨床指標的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取我院胸外科開展的150例食管癌手術，其中75例行胸腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)Mckeown手術為觀察組，75例行傳統(tǒng)開放Mckeown手術為對照組。兩組患者皆是通過胃鏡檢查明確病理診斷，術前常規(guī)行頸、胸、上腹部增強CT、肺功能、頸部彩超、肝腎功能等檢查，術前常規(guī)給呼吸訓練、咳嗽訓練、化痰等準備。①入組標準：術前行食管鏡檢查且病理診斷為食管鱗癌；術前評估腫瘤分期為Ⅰ~Ⅲ期；未進行術前放化療以及靶向治療；既往無胸腹部手術史，無膿胸以及嚴重胸膜炎病史；患者一般情況良好，可以耐受手術；術前檢查及術前準備完善。②排除標準：術前評估腫瘤分期為Ⅳ期；微創(chuàng)手術轉開胸手術的患者；臨床資料或術后病理資料缺失。兩組患者在性別、年齡、腫瘤分期方面進行統(tǒng)計學處理，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 手術方式

1.2.1 傳統(tǒng)開放手術（對照組） 靜吸復合氣管插管麻醉，阻塞器限制患者右側支氣管通氣，進行左側的單肺通氣。取左側臥位，墊胸折刀位，位于右胸第5或6肋間后行外側切口（長度約22 cm），利用電刀、超聲刀及常規(guī)手術器械在直視下游離患者食管并進行淋巴結清掃，常規(guī)放置胸管及縱隔引流管。再取仰臥位，行上腹部正中切口（長約13 cm），充分游離胃，使用切割縫合器沿著胃大彎的弧線切除部分胃小彎組織，制胃呈寬約3 cm的長管狀，同時清掃腹部淋巴結。然后在左頸部行平行于胸鎖乳突肌前緣的斜切口（長約7 cm），將管狀胃提至頸部切口處同時使用圓形吻合器與食管進行吻合，并送入胃管及空腸營養(yǎng)管，管胃不與胸廓入口固定。

1.2.2 胸腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術（觀察組） 麻醉方式與傳統(tǒng)開放手術相同，患者體位與傳統(tǒng)開放手術時相同，胸部略向前傾15°。采取四孔法，利用電鉤、超聲刀及腔鏡器械在胸腔鏡下游離食管并清掃縱隔淋巴結。完畢后擺放縱隔引流管和胸管。患者此時翻身取仰臥位，采取五孔法在鏡下游離胃與腹段食管，清掃術區(qū)淋巴結。延長劍突下的切口至5 cm，離斷食管，提出胃并且充分的游離胃竇部，減少吻合的張力，制胃成寬約3 cm管狀胃。與傳統(tǒng)手術采用相同的頸部切口及吻合方式。兩組所使用的切割縫合器及吻合器皆為同一品牌，型號上無差異。

1.3 觀察指標 對比兩種不同手術方式下患者圍手術期的臨床指標，包括手術時間、手術中出血量、術后引流量、淋巴結清掃數量、術后24 h疼痛評分、住院時間、術后重要并發(fā)癥（吻合口瘺、肺部感染、呼吸功能衰竭、心律失常、乳糜胸、聲音嘶啞）發(fā)生率。術后24 h疼痛評分采用視覺模擬評分法（VAS）。

1.4 統(tǒng)計學方法 數據應用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用t檢驗，定性資料采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者相關指標比較 觀察組患者的術中出血量、術后引流量明顯少于對照組（P＜0.05），術后24 h疼痛評分明顯低于對照組（P＜0.05），同時淋巴結的清掃數目相較于傳統(tǒng)手術顯著增加（P＜0.05），而兩組患者手術時間、住院時間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者相關指標比較（±s）

表2 兩組患者相關指標比較（±s）

組別 n手術時間(min)手術中出血量(mL)術后引流量(mL)淋巴結數量(個)術后24 h疼痛評分(分)住院時間(d)觀察組75 324.93±55.99 350.07±127.63 421.13±127.25 29.32±5.55 2.52±0.96 26.45±6.38對照組75 318.27±49.92 521.73±141.30 563.40±141.20 24.95±6.04 4.05±1.38 26.85±5.17 t 0.7696 -7.8083 -6.4819 4.6168 -7.8732 -0.4217 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥比較 觀察組患者術后肺部感染率、呼吸功能衰竭發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），而兩組患者聲音嘶啞、吻合口瘺、心律失常、乳糜胸發(fā)生率方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥比較（例）

3 討 論

隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，腔鏡手術在臨床應用上逐漸普及，胸腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術在食管癌治療中已經成為一種常見的手術方式，部分醫(yī)療中心胸腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)Mckeown手術量已經超過傳統(tǒng)開胸Mckeown手術量[1]，并且在臨床治療上取得了良好的治療效果[2]。胸腹腔鏡微創(chuàng)手術的體表切口比傳統(tǒng)開放手術的體表切口有明顯減小的優(yōu)勢，對患者產生的創(chuàng)傷也大大減小。腔鏡手術通過較小的切口利用能量器械及腔鏡器械在放大及清晰的顯示器下能夠充分的完成食管、胃的游離及各組淋巴結的清掃，由于良好的顯露、精細的操作以及較小的切口創(chuàng)傷，微創(chuàng)手術中出血量較傳統(tǒng)開放手術有一定的減少[3]。腔鏡的放大效應及良好的顯露能讓術者更好的清掃術區(qū)的淋巴結，尤其清掃左右喉返神經旁淋巴結較傳統(tǒng)手術更具有優(yōu)勢，而開放手術在顯露方面相對困難，因而微創(chuàng)手術淋巴結的清掃較傳統(tǒng)手術更加徹底，也是淋巴結統(tǒng)計數目相對較多的原因。食管癌術后胸腔滲液主要是術后創(chuàng)面的滲血及微淋巴循環(huán)破壞后的淋巴滲漏引起，微創(chuàng)手術由于切口的組織破壞明顯減少以及操作的更精細使得術后患者的胸腔引流量較傳統(tǒng)手術少。

食管癌手術患者術后易發(fā)生肺部并發(fā)癥，有數據表明[4]，術后肺部感染率在15%~35%，肺部感染常常導致呼吸功能衰竭，也是食管癌術后最主要的致死原因之一，微創(chuàng)手術沒有大范圍的切斷胸腹部的肌肉及組織以及膈肌，對呼吸肌的破壞小，因而對患者的呼吸功能損害小。微創(chuàng)手術創(chuàng)傷小炎癥因子釋放的減少，也減少了肺部的損傷。疼痛是食管癌術后不能避免的并發(fā)癥，最主要原因是肋間神經的損傷引起[5]，開放手術的大切口及胸腔撐開器的使用都嚴重的損傷了肋間神經，而微創(chuàng)手術切口較小，神經損傷輕，因而患者的術后疼痛感覺減輕。這種情況有利于患者術后咳嗽、排痰，結合呼吸功能損害小及炎癥因子釋放有所減少使得微創(chuàng)手術較傳統(tǒng)開放手術的肺部感染的發(fā)生率，同時也減少了呼吸功能衰竭的發(fā)生率。

食管癌術后聲音嘶啞的發(fā)生多是由于損傷了喉返神經，同時伴有進食流質的嗆咳，發(fā)生率在25%左右，大部分在術后3個月內能恢復[6]，少數患者出現嚴重的嘶啞甚至不能發(fā)聲則是由于術者誤傷了喉返神經引起，多是在清掃喉返神經旁淋巴結時患者不可避免的出現了喉返神經的脫髓鞘病變，短期影響了神經的功能導致聲音嘶啞，是可逆性損傷，微創(chuàng)手術在清掃喉返神經旁淋巴結時即使顯露較好也不能避免可逆性損傷發(fā)生，因而聲音嘶啞發(fā)生率并沒有下降。乳糜胸是食管癌手術中很少出現的并發(fā)癥，大多是因為在手術中損傷了胸導管后沒有及時發(fā)現并進行處理所引起，隨著手術技術的成熟微創(chuàng)手術及傳統(tǒng)手術中都能做到對胸導管的保護以及適當的預防性的結扎，兩種不同的手術方式在乳糜胸發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學意義。食管癌術后吻合口瘺發(fā)生率非常少見但卻嚴重影響患者康復，研究表明，Mckeown 手術的吻合口瘺發(fā)生率在5%左右[7]。本研究兩組手術在胃的充分游離、血供的保護、管胃制作、無張力圓形吻合器頸部吻合方面沒有差異，結果顯示術后吻合口瘺發(fā)生率在統(tǒng)計學上沒有明顯的差異。術后患者出現心律失常是食管癌手術后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生的原因主要是麻醉、手術中迷走神經的損傷、術后的缺氧、發(fā)熱等，微創(chuàng)手術和開放手術都不可避免的存在以上因素，因兩組患者在心率失常發(fā)生率上沒有明顯的差異。兩組患者的術前準備時間以及術后治療上沒有差異，同時患者術后恢復到能自主進食的時間過程基本相仿，因而微創(chuàng)手術與開放手術在總的住院時間上沒有明顯的差異。

綜上所述，胸腹腔鏡聯(lián)合下微創(chuàng)Mckeown手術在治療食管癌中相對傳統(tǒng)開放Mckeown手術的更具優(yōu)勢，手術中出血減少，淋巴結清掃更徹底，術后并發(fā)癥相對較少，在食管癌的治療上是值得推廣和應用的手術方式。