側臥位有限切開髓內固定自體植骨治療難復性粗隆間骨折

楊 杰 劉曉東 劉九龍 王曉光 許光輝

股骨粗隆間骨折是指發生于股骨頸基底和小粗隆之間的骨折，好發于老年群體[1]。且骨折后長期臥床易引發一系列并發癥，髖部骨折后病死率較高[2]。隨著我國逐漸步入人口老齡化社會，老年群體股骨粗隆間骨折的發生率呈逐年升高趨勢[3]，手術內固定是目前老年股骨粗隆間骨折的主要治療方法。股骨近端髓內釘系中心固定，相比傳統內固定裝置更具備力學及生物學優勢[4]。我們對牽引床下閉合復位失敗的21例患者采用側臥位有限切開，借助器械復位或直視下復位固定。本研究收集分析了2018年1月-2020年3月采用上述方法治療難復性粗隆間骨折患者資料，總結側臥位有限切開治療粗隆間骨折適應證及療效，探討有限切開的方法及必要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月-2020年3月我院收治的21例采用側臥位有限切開PFNA內固定治療難復性粗隆間骨折患者。男性9例，女性12例；年齡51~92歲，平均年齡（79.3±7.6）歲。粗隆間骨折按改良Evans分型Ⅱ型1例，Ⅲ型6例，Ⅳ型11例，Ⅴ型3例。21例患者均表現為患側髖關節疼痛活動受限，患側肢體外旋短縮畸形。術前髖關節Harris髖關節評分系統評分為10~17分，平均（14.3±2.2）分。入院后予以完善術前常規檢查，抗凝止痛等對癥治療。排除手術絕對禁忌癥。術前依據X片及CT檢查結果制定手術及復位計劃。

1.2 手術方法 手術均由同一組醫生實施，全麻3例，椎管內麻醉18例。內固定器械均使用PFNA內固定系統。麻醉起效后均常規在牽引床外展外旋牽引逐漸內收內旋試行復位，復位失敗后，更改為側臥于普通可透視骨科手術床，由于手術床底座可能影響C臂進入透視,我們對于身高較高患者采用床位接手臺，患者盡量側臥于床尾端。消毒鋪巾后，試行側臥位徒手牽引復位，牽引透視復位（圖1A、B）。復位仍不滿意則采用Watson-Jones入路由大轉子上方切口向下方延長,縱形切開闊筋膜，由前方向內牽開闊筋膜張肌，適當剝離臀小肌及股外側肌，顯露部分骨折端，利用輔助復位工具結合透視協助復位。部分患者由股骨頸拉力螺釘植入方向處有限延長切口，插入器械協助復位（圖1C、D）。復位滿意根據穩定性，若穩定性不佳使用克氏針臨時固定。由大轉子頂點上方植入導針，導針方向與股骨長軸一致，沿導針擴髓。擴髓后采集大粗隆擴髓鉆頭上骨泥備植骨用。植入PFNA內固定。側位透視需要多角度，確保近端鎖定螺釘導針側位在股骨頸中心，正位在股骨頸中下1/3位置，距離股骨頭關節面下方5~10 mm打入帶螺旋刀片近端拉力釘（圖1E、F）。鎖定遠端鎖釘，將收集骨泥切口植入骨折端后縫合切口。

圖1 PFNA內固定流程圖

1.3 術后處理與評估 術后抗凝預防血栓，預防感染，補充鈣劑治療骨質疏松。指導下肢股四頭肌等長收縮及踝泵運動，促進血液循環。依據術后X片復查骨痂形成情況決定部分負重及完全負重時間。術后攝髖關節X片，評估骨折復位情況。術后1、3、6個月以及以后每半年門診隨訪一次、觀察骨折愈合情況，指導患者康復鍛煉以及負重行走。骨折愈合后3個月采用Harris髖關節評分標準評估髖關節功能。

2 結 果

本組患者手術時間40~150 min，平均（76.5±11.3）min。術中出血60~300 mL，平均（106.3±15.8）mL。隨訪患者時間8~20個月，平均（10.3±1.2）個月。骨折均全部愈合，臨床愈合時間12~24周，平均（16.2±2.5）周，無髖內翻及內固定術后感染、內固定切割、內固定松動移位等并發癥發生。根據髖關節功能Harris評分標準評分為76~96分，平均（86.2±8.3）分。

3 討 論

3.1 難復性粗隆間骨折的特點 常規牽引復位，約有11%的粗隆間骨折，通過閉合復位時很難達到滿意效果[5]。難復性閉合復位后仍有不可接受矢狀面復位不良、冠狀面復位不良、矢狀面冠狀面均對位不理想。為達到理想的骨折端復位，本組病例針對難復性的股骨粗隆間骨折21例，選用側臥位有限切口輔助復位，很好地解決了這一問題。

3.2 側臥位優勢及有限切開及輔助器械復位的方法 采用有限切開器械輔助復位PFNA治療難復性股骨粗隆間骨折能保護骨折端血運，減少軟組織剝離，骨折復位相對滿意，可提高手術治療的成功率[6]。側臥位下復位轉子間骨折有其獨特優勢，側臥位可以更多內收患肢，對于肥胖病人特別有用[7]。因而導致不易進入點偏外所致醫源性外側壁損傷。側臥位也可避免插入主釘時將骨折近端向內擠壓導致復位丟失及插入后主釘遠端頂向股骨干內側骨皮質甚至穿出。部分病人仰臥位復位不滿意更改側臥位由于沒有重力作用，且可以將遠端屈曲使遠端對近端克服僅軸向牽引導致近端屈曲遠端向后下沉移位。矢狀位相關仰臥位復位困難得以克服。閉合復位不滿意需要進行經皮撬撥復位或者切開復位[8]。我們采用前外側（watson jones）入路。由大轉子頂點進釘點處稍向下方延長切口，比常規閉合大轉子頂點上方切口稍偏下，分離部分臀小肌止點?；蛘哂晒晒穷i防旋螺釘植入方向處有限切開向近端部分延長，切開闊筋膜張肌，向上分離股外側肌部分起點。顯露粗隆間骨折處復位。由于股骨距骨質較好，一般不容易出現粉碎。是多數難復性粗隆間骨折復位的基礎，由前外側入路顯露后相對容易找到解剖對位的標志取得復位。

3.3 復位方法與步驟 ①冠狀位分離為主移位：經過小切口有限切開后可由前方插入骨鉤或者甲狀腺拉鉤，鉤住股骨頸基底向外牽拉可糾正冠狀位移位。近端拉力螺釘植入前要維持下肢適度牽引，錘擊打入螺旋刀片近端螺釘時需要維持復位，不然容易導致骨折端分離移位及外翻發生。②矢狀位為主移位：先牽引下由股骨頸內拉力螺釘植入處開口插入骨膜剝離器翹撥復位。若不能復位。由前方切口內進入，觸摸骨折端間隙并牽引旋轉患肢加大間隙，由間隙內插入骨鉤，在骨鉤旋轉過程中可用手指在前方觸摸，感受到骨折復位的感覺，并透視驗證。③逆粗隆骨折的移位：反轉子間骨折系不穩定骨折，小切口有限切開直視復位，鉗夾維持復位。若骨折線波及轉子下較遠處需考慮選用加長PFNA。

3.4 側臥位C臂使用的方法 手術消毒前，將普通可透光手術床調整至與手臺相同高度并接手臺?；颊呦乱浦梁线m透視位置，以消除手術床底座對透視的影響。將C臂冠狀面旋轉180°，將放射源球管旋轉至下方。成像臺旋轉至上方，透視側位。矢狀面向前方旋轉90°將C臂放射源由手術床下方轉至患者正前方，透視正位片。

3.5 自體骨泥植骨的方法 由于有限切開可能會影響骨折端愈合。而使用大粗隆頂點開髓時，鉆頭鉆入時可收集鉆頭上具有骨誘導成骨活性松質骨骨泥。待術畢縫合切口前，植入骨折端周圍促進骨愈合。

4 小 結

非牽引床側臥位對于側位透視要求較高，由于雙側股骨頭可能重疊，可采用標準側位和球管20°~30°傾斜多角度透視。對于無牽引床基層單位或者牽引床閉合復位失敗的患者，采用側臥位有限切開保護軟組織借助工具輔助復位植入PFNA髓內系統，并收集自體骨泥植骨促進骨愈合在治療難復性粗隆間骨折，是一種相對簡單可靠易于推廣的方法。