新診斷2型糖尿病患者尿ACR的篩查和達格列凈的干預觀察

周小智 符金香 郭劍平 顏迪恩 鄭歡歡 王梅麗 肖衛平 肖黎明

糖尿病腎病是我國糖尿病患者常見的微血管并發癥，也是我國終末期腎病的首要病因，是糖尿病患者致死的主要原因之一[1-2]。糖尿病腎病的早預防、早診斷、早治療對延緩病程發展、提高患者生活質量有著重要的意義。尿白蛋白/肌酐比值（UACR）升高是糖尿病腎臟損傷的早期檢測指標[3]，目前新診斷2型糖尿病患者的尿ACR的篩查率仍低，因此本研究針對新診斷2型糖尿病患者的UACR進行調查分析，并進一步觀察達格列凈對UACR增高患者的干預療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年1月-6月在我院就診的326例新診斷2型糖尿病患者，所有2型糖尿病患者均符合1999年WHO的2型糖尿病診斷標準，均為未經任何降糖藥物治療的新診斷2型糖尿病患者，患者的糖化血紅蛋白在6.5%~10.0%，腎小球濾過率（eGFR）＞60 mL/（min·1.73m2）。所有受試者均排除心臟、肝臟、肺、腦及其他腎臟疾病，無發熱、感染、外傷、手術等應激情況，近期未發生糖尿病酮癥酸中毒及高滲性昏迷，未使用血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物。入組后3天內完成UACR檢測及相關資料收集。以UACR≥30 mg/mmol為UACR增 高 組，UACR＜30 mg/mmol為UACR正常組，對UACR增高患者按1:1隨機分為二甲雙胍治療組和達格列凈治療組。

1.2 研究方法 對326例新診斷2型糖尿病患者進行UACR篩查并收集其基線臨床資料，以UACR≥30 mg/mmol為UACR增高組，UACR＜ 30 mg/mmol為UACR正常組。納入UACR增高患者80例，按1:1隨機分為二甲雙胍治療組（500 mg，口服，2~4次/d）和達格列凈治療組（5~10 mg，1次/日），兩組均予以生活方式干預，共治療12周，收集治療后相關臨床資料。比較達格列凈組治療差前后指標，并用差值（治療前指標減去治療后指標的差值）比較達格列凈和二甲雙胍的療效。

1.3 統計學方法 采用SPSS 24.0統計軟件分析數據，計量資料數據如符合正態性分布，則其變量結果以均數±標準差表示，兩個獨立樣本組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內前后自身比較應用配對樣本t檢驗。若不符合正態分布，則其變量結果采用中位數（四分位間距）【M（Q1，Q3）表示，兩個獨立樣本組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，組內前后自身比較應用Wilcoxon signed-rank檢驗。計數資料用率（百分數）表示，兩個獨立樣本的率比較使用卡方檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料分析 對326例新診斷2型糖尿病患者進行UACR篩查，結果發現UACR增高組80例，UACR正常組246例，UACR增高的患病率為24.54%（兩組間一般資料見表1），兩組患者年齡、性別無顯著差異，其中UACR增高組的BMI、HbA1C、SBP高于UACR正常組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 UACR增高組予二甲雙胍和達格列凈治療前后相關指標的比較 兩組患者予二甲雙胍和達格列凈治療前的UACR、HbA1C、W、SBP、DBP、FBG、UA差異均無統計學意義（P＞0.05）。二甲雙胍及達格列凈治療后較治療前的UACR、HbA1C、W、SBP、DBP、FBG、UA顯著下降，其中達格列凈治療組患者的UACR、SBP、W、UA較二甲雙胍治療組顯著降低。見表2。

表2 UACR增高組予二甲雙胍和達格列凈治療前后相關指標的比較

3 討 論

有研究[1-2]顯示，糖尿病是我國終末期腎病的首要病因，尿白蛋白/肌酐比值（UACR）增高是糖尿病合并早期腎損害的表現，一些2型糖尿病在新診斷時就伴腎病，即出現尿ACR增高或eGFR的下降。2019年中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南及2020年中國糖尿病防治指南[4-5]明確推薦確診2型糖尿病后應立即進行腎臟病變篩查，包括尿常規、UACR和血肌酐（估算eGFR），以后每年至少篩查一次。尿白蛋白/肌酐比值（UACR)升高作為糖尿病慢性腎臟疾?。―KD）腎臟損傷的早期檢測指標[3]，目前UACR的檢驗技術和方法越來越先進，結果反饋又快又準確，費用也在大眾能夠承擔的范圍內，因此，在臨床檢驗中的應用日益廣泛，UACR非常敏感，簡單易行，能迅速識別蛋白尿增加，有利于早期發現腎損害，及時進行干預治療。

本項目通過對我院新診斷2型糖尿病患者進行UACR篩查，發現新診斷2型糖尿病患者UACR增高的患病率達24.54%，且UACR增高的新診斷2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白、空腹血糖、BMI、血壓較UACR正常組顯著增高。王崢等[6]研究亦發現新診斷2型糖尿病患者代謝綜合征的各組分（肥胖、糖脂代謝異常、高血壓）、代謝綜合征及微量白蛋白尿的患病率顯著增加。

鈉葡萄糖共轉運蛋白-2抑制劑（SGLT-2i）是一種新型的口服降糖藥，有研究[7]顯示其不僅有降糖作用，還有心腎保護作用，因此受到越來越多學者的關注，可望成為糖尿病腎病治療的新武器。DECLARE研究[9]顯示達格列凈可降低腎臟硬終點事件風險達46%，DELIGHT研究[8]顯示使用腎素血管緊張素醛固酮系統抑制劑（RASI）基礎上達格列凈治療4周可進一步降低UACR達28.3%，24周可降低UACR達21%。本研究針對UACR增高的新診斷2型糖尿病患者進行達格列凈的干預，發現達格列凈聯合生活方式干預不僅降低血糖，還可以降低UACR，血壓、體質量、尿酸，且與二甲雙胍聯合生活方式干預組比，治療12周后的UACR、收縮壓、體質量、尿酸降低幅度更大，提示在UACR增高的新診斷2型糖尿病患者中使用達格列凈較二甲雙胍更有優勢。達格列凈能改善糖尿病和非糖尿病導致的慢性腎臟疾病患者的不良結局。達格列凈可改善早期糖尿病腎病患者的尿蛋白漏出，除降糖、降壓和減重外，該作用可能與促炎癥因子水平的降低有關?，F有的研究認為SGLT-2抑制劑主要通過以下機制達到保護腎臟的作用：收縮入球小動脈降低腎小球內壓：SGLT-2抑制劑抑制葡萄糖和Na+重吸收的同時，通過容量調節機制，使得入球小動脈收縮，腎小球囊內壓降低，因而起到保護腎臟的作用[9]；增加腎臟供能減少腎臟能耗：SGLT2i導致血酮體水平升高，酮體是更有效的能量來源，增加了腎臟能量供應，抑制腎臟鈉重吸收，可以減少腎臟能量消耗[10]；調控多重因素全面保護心腎：降壓、降低尿酸和減重等作用是SGLT-2抑制劑保護腎臟的間接效應。動物實驗顯示SGLT2i可減輕氧化應激及炎癥反應，減輕腎小管損傷。達格列凈能逆轉新發2型糖尿病的早期腎臟病變。

綜上所述，新診斷2型糖尿病患者常合并UACR增高，故應進行常規篩查。對UACR增高的新診斷2型糖尿病患者進行達格列凈的干預不僅能降低血糖，還可降低UACR，兼有降壓、降體質量及降尿酸的作用，較二甲雙胍更有優勢。本研究將為新診斷2型糖尿病UACR的篩查及新診斷2型糖尿病患者早期腎損傷的防治提供一定依據。當然，本研究針對的是本院新診斷2型糖尿病患者，樣本量較小,比較局限，達格列凈治療時間僅12周，因此，對新診斷2型糖尿病患者UACR的篩查，及達格列凈是否能長期降低UACR從而改善腎臟不良結局，仍需要后續大樣本長期的臨床觀察。