縮減約束方案在顱腦損傷患兒安全管理中的應用

朱俊清 陳月香 徐美玲 趙大桂 彭曉紅 任煌原 方繼紅

顱腦損傷患兒病情變化快，研究[1]顯示急性顱腦損傷患兒會出現譫妄、躁動，導致非計劃性拔管、跌倒、墜床意外事件，給患兒安全帶來隱患，增加醫療風險及隱患。不恰當的約束，導致患者身心受到傷害[2]。國內外研究[3-4]提出縮減約束的方案要求減少約束使用，盡可能解除約束。最小化的保護性約束是指危重癥患兒在治療護理過程中使用一些材料、工具附加在患兒身體上或是臨近患兒的身體，使其不能輕易將其移除，起到保護性作用[5]。最小化約束指降低約束率，縮小身體約束范圍，停止不必要的約束向無身體約束的醫療環境過渡，減少并發癥，保障患兒安全、滿足患兒家長心理需求，提供人性化、有溫度的照護行為，促進醫患關系和諧，有利于提高兒科護理人員評估能力和專科服務能力。本研究在保證顱腦外傷患兒安全的前提下，采用最小化約束原則對顱腦損傷患兒規范護理，使用最小化保護性約束，降低約束并發癥，提高患兒舒適度和家長滿意度。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取便利抽樣法選擇本醫院神經外科2019年1月-2021年12月收治的危重患兒為研究對象。將2019年1月-2019年12月收治的32例重度顱腦損傷患兒作為對照組，將2020年1月-2021年12月收治的35例重度顱腦損傷患兒作為觀察組。對照組：男孩22例，女孩10例，年齡16天~12歲；觀察組：男孩23例，女孩12例，年齡2個月~12歲。主要疾病種類為傷害所致的重度顱腦損傷、腦疝、腦水腫，自發性或繼發顱內出血及中樞神經系統感染等疾病。①納入標準：均為符合研究要求的患兒并帶有以下任意一根3分值管路或2根2分值的重要管路如顱內引流管、胃管、導尿管、中心靜脈或外周靜脈管路等；具有正常溝通交流理解能力的家長；患兒家屬知情同意并簽署置管同意書。②排除標準：評估肌力在Ⅲ級以下，無需約束的患兒；合并精神疾病或嚴重認知功能障礙的照護者，無法與醫護人員配合。兩組患兒的性別、年齡、留置治療性管道等方面基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 科室成立神經外科護理安全管理小組 ①人員組成：2020年1月科室成立由護士長為組長的護理安全小組，6名成員中包括主治醫師2名、護士4名，另有護理管理者、營養師和康復技師各1名作為顧問，護士長為主要負責人，起協調督促，責任組長負責觀察。②制定組織管理約束培訓計劃與目標：查閱文獻及政策，尋找依據，制定減少約束的計劃，開展約束培訓，并隨時提供指導。③約束培訓：對科室所有醫護人員提供培訓，制定約束評估內容、時機、程序。通過培訓創造一個重視約束的規范，減少約束行為的安全文化氛圍。督促責任護士與患兒家長進行有效的溝通，強調以患兒為中心，家屬和護理人員共同參與患兒安全管理；熟悉約束過程危險因素的管理，監督和記錄，樹立護士最小化身體約束可能的意識。護理部主任和護士長為護士執行減少身體約束提供條件，增加護理人員的知識及人力資源，確保項目實施。

1.2.2 對照組 接受常規約束護理，包括雙手予以約束帶適當約束，對家長進行心理護理、健康教育，進行管路評估、管路妥善固定、并發癥預防和管理。

1.2.3 觀察組 采取縮減約束方案護理：①評估與監測：在進行身體約束決策前醫護人員進行詳細的評估，緊急情況下，若身體約束已經開始，提醒醫生應在1 h內評估患兒病情、年齡、用藥史、藥物不良反應、跌倒史、實驗室檢查結果、治療性管路必要性等。約束開始前評估患兒情緒，情緒穩定者每小時觀察一次患兒約束部位皮膚的顏色、活動度和感覺；若患兒有哭鬧、譫妄、躁動等情況時15~30 min觀察一次，觀察患兒鎮靜、鎮痛治療是否充分，生命體征治療設備管路是否固定完好通暢等。約束過程的評估結果知情同意，應詳細告知患兒家屬約束的原因、形式、可能的風險，取得患兒家屬同意后簽訂知情同意書。②下約束醫囑：護士操作前后提醒醫生下達臨時醫囑，24 h評估1次是否繼續使用身體約束；緊急情況下護士執行約束醫囑時，提醒醫生及時補開醫囑。③護理記錄單完整記錄約束的原因，約束時患兒的意識和管路管理情況。④分析與改進：護士長每月對約束資料進行收集、分析、上報，科室質控會議組織安全管理小組討論，交流護理中最小化約束實踐過程中存在的風險因素，制訂對策和不斷優化措施，提高全科護士的風險防范意識，提升顱腦損傷患兒安全管理質量，提升服務品質。

1.3 觀察指標 ①兩組患兒非計劃性拔管發生率及約束并發癥發生情況。②患兒家長滿意度：對患兒家長住院期間、出院時進行滿意度調查；采用Likert四級分類法，分為非常滿意、滿意、一般和不滿意度四個級別，滿意度=（非常滿意+滿意）÷總例數×100%。對兩組患兒的性別、非計劃拔管發生率、患兒及家屬的接受度，約束并發癥發生率和護理工作滿意度進行比較。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.00統計學軟件對數據進行分析，計數資料用頻數、構成比表示，組間差異比較采用χ2檢驗；計量正態分布資料以均數±標準差（±s）表示，非正態分布資料以M50（M25,M75）表示，行t檢驗或秩和檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患兒約束的并發癥發生率比較 觀察組患兒約束出現的并發癥低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒約束的并發癥發生率比較 例(%)

2.2 兩組患兒家長滿意度調查比較 觀察組患兒家長對醫護人員滿意度略高于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患兒家長滿意度調查比較 例(%)

3 討 論

現形勢下縮減身體約束行動成為人文關懷發展趨勢，因此需要護理人員具備豐富的約束知識及技能，在確保準確評估患兒約束的必要性，配合傳統臨床約束工具保護患兒安全。主動與醫生共同討論、決策是否需要對患兒進行約束。在顱腦外傷患兒中，上肢約束是最常用的方式，根據患兒的GCS評分、置管類型、煩躁及肌力4個方面綜合判斷[6]選擇適當的約束方式及約束工具類型。對于譫妄、意識障礙、煩躁不安的患兒，保證安全的同時，注意保持患兒舒適度。

3.1 縮減約束可以減少因不恰當的約束引起不良事件的發生，提高患兒的舒適度 減少限制性約束保持患兒舒適的臥位、可有效減少患兒煩躁不安，但是對于譫妄的患兒，約束容易出現意外。本研究中觀察組出現1例譫妄患兒出現膝部和踝部皮膚摩擦傷，對照組4例患兒出現皮膚擦傷，兩組患兒非計劃性拔管無統計學差異。有研究[7]在兒科使用減少身體約束時，可配合分散兒童注意力減少約束的使用。床邊交接班，及時巡視，每2小時放松一次；動態評估患兒意識，檢查全身及約束部位皮膚，評估躁動有無改善及護理措施是否有效，評估患兒的生理需求是否得到滿足，如需要進食進飲、更換尿片等，協助做好基礎護理及生活護理，并提供個性化護理。注重人性化護理，聽音樂、約束肢體處于功能位、松緊適宜，護理人員指導家屬對患兒的肢體部位進行按摩，每天為患兒沐浴按摩足和背部，減輕患兒疼痛和不適。兒科護理工作難度大，工作繁忙、若缺少對約束患兒關注，極容易引發不良事件，如約束側肢體末梢循環、皮膚破損、肢體功能障礙等問題[8]。對使用約束工具的患兒進行規范管理尤為必要。

3.2 縮減約束促進醫患關系和諧，提升患兒家屬的滿意度 本研究中兩組患兒家長滿意度比較，差異雖無統計學意義，但有10%的較大幅度提升。Perkins E等[9]研究對有精神疾病或危重癥病人進行保護性約束，病人家屬知情同意是受法律保護。文化程度高的家長傾向于心理安撫與親情陪伴。醫護人員在可能需要做保護性約束時將相關情況詳細告知家屬，告知保護性約束的原因、目的及方法，簽署知情同意書，含約束工具使用目的、約束工具使用可能發生的意外及家屬簽字三部分，取得其配合。王愛鳳等[10]研究病人家屬可以從約束巡視記錄單清晰觀察到患者在實施約束的過程管理，增強其約束措施的知曉與理解，促進護患關系融洽。護士長遵循循證護理制定約束前評估的流程及相關內容，做好培訓，確保約束規范化。實施縮減約束可以提高護理人員安全意識，提升專業知識。本研究應用約束護理知情同意，讓家屬參與患兒安全管理，可有效地減少意外的發生率，特別是可以減少非計劃性拔管等不良事件的發生，提高了家屬及患者的滿意度。

4 小 結

對顱腦外傷患兒要規范護士的病情觀察和評估，根據科學人性化管理、個性化應用約束原則，規范管理約束行為，減少盲目和隨意約束，提高護理質量，做有溫度的護理人，讓家屬和患兒滿意舒心。護理人員須具備豐富的約束相關知識、在確?；純喊踩耐瑫r，在臨床工作中遵循國際上“身體約束縮減行動”要求，盡可能地尋求替代性治療方法，并積極進行持續性質量改進，保障醫療護理安全、營造和諧醫患關系。