糖尿病足住院診療費用影響因素分析

楊詩浩 趙曉彤 許慕蓉 羅 莉 唐松濤 鄧大同 林 琳 陳明衛

糖尿病足（DF）是糖尿病常見的嚴重慢性并發癥之一，系在下肢神經病變和或下肢遠端周圍血管病變的基礎上，由多種因素相互作用引起的下肢感染、潰瘍形成和或深層組織破壞的一種臨床綜合征。本研究通過對本醫院內分泌科收住的332例DF診治經過進行分析，探討DF患者住院診療費用現狀及其影響因素，旨在為DF實行DRG（疾病診斷相關分組）[1]付費提供基礎數據，以期為制定醫療保險政策及防治糖尿病并發癥提供參考。

1 對象及方法

1.1 研究對象 選取2019年6月-2021年8月在本醫院內分泌科住院就診治療的408例DF患者作為研究對象，根據納入及排除標準，最終篩選出332例DF患者進行進一步分析，其中男性211例，女性121例。①納入標準：以DF為第一診斷入住內分泌科；住院時間至少3天；臨床資料完整。②排除標準：兩次住院間隔時間少于48 h；住院期間接受心腦血管成形術治療以及首次腎臟替代治療；住院不足1周后自動出院或死亡。

1.2 研究方法 制定調查表，收集患者基本信息（姓名、性別、年齡、入院時間、出院時間、入院診斷、出院診斷、費用支付方式、DRG付費），其中2019年6月-2020年12月為非DRG付費，2021年1月-2021年8月為DRG付費；臨床資料（糖尿病病程、DF病程以及Wagner[2]分級）；合并癥及并發癥（高血壓病、冠心病、腦血管病、血脂異常、糖尿病腎病、糖尿病周圍神經病變、下肢血管病變）；實驗室檢查[空腹血糖、糖基化血紅蛋白（HbA1c%）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血清白蛋白（ALB）、肌酐、估算腎小球濾過率（eGFR）、活化部分凝血活酶時間（APTT）]；手術方式[截肢（趾）、大截肢或小截肢、下肢動脈血管成形術等]；住院期間各項費用等。

1.3 相關定義及診斷標準 對所有患者采用Wagner分級系統評判糖尿病足潰瘍的分級，分為1級、2級、3級、4級、5級；下 肢 血 管 病 變 符 合《下肢動脈硬化閉塞癥診治指南》診斷標準[3]；糖尿病腎病符合《中國糖尿病腎臟病防治指南（2021年版）》診斷標準[4]；糖尿病周圍神經病變符合《糖尿病神經病變診治專家共識（2021年版）》診斷標準[5]；腦血管病變診斷包括有明確的短暫性腦缺血發作、腦梗死、腦出血病史或經顱腦CT或磁共振成像證實腦血管病變；冠心病診斷依據為心肌梗死病史或冠狀動脈造影或電子計算機斷層掃描證實冠狀動脈狹窄＞75%；高血壓病符合《ISH2020國際高血壓實踐指南》診斷標準[6]；血脂異常符合《血脂異常基層診療指南（2019年）》診斷標準[7]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，非正態計量資料則用中位數（四分位間距）[M（P25，P75）]表示。兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析檢驗，進一步兩兩比較采用LSD-t，計數資料用百分數表示，行χ2檢驗。分類變量組間比較采用秩和檢驗。使用Pearson相關分析評估住院總費用與有關實驗室指標之間的相關性。使用多元線性回歸分析了解影響住院總費用的主要因素。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 332例DF患者基本情況 男性211例，女性121例，男：女為1.74：1；平均年齡（63.17±11.88）歲，≥60歲193例（58.13%）；平均糖尿病病程12.48（6.00，20.00）年；平均DF病程1.74（0.33，2.00）個月；Wagner 3級及以上229例（68.98%），接受截肢（趾）手術92例，截肢率為27.71%（其中小截肢率為25.90%，大截肢率為1.81%）；下肢血管病變269例（81.02%），糖尿病腎病159例（47.89%），糖尿病周圍神經病變290例（87.35%），腦血管病變68例（20.48%），冠心病45例（13.55%），高血壓病163例（49.10%），血脂異常253例（76.20%）。

2.2 DF患者住院天數和住院費用分析 患者平均住院天數14（11，18）天，平均住院總費用（32753.67±1387.65）元，其中綜合醫療服務費（7725.46±157.59）元，占23.59%；檢查費（5081.73±112.27）元，占15.51%；治 療 費（10096.37±443.35）元，占30.83%；耗材費（9425.54±825.86）元，占28.78%。

2.3 DF相關情況對住院費用的影響 患者性別、年齡、既往截肢（趾）史對住院總費用無顯著影響（P＞0.05），而費用支付方式、既往行血管成形術、Wagner分級、采用DRG付費均對住院總費用產生影響（P＜0.05）；此外，自2019年-2021年DF人均住院總費用逐年增加（P=0.011），2020年較2019年增加19.80%，2021年較2020年增加16.73%。見表1。

表1 DF相關情況對住院總費用的影響

2.4 合并癥與糖尿病慢性并發癥對住院總費用的影響 根據DF患者有無患有相應合并癥和糖尿病慢性并發癥情況，分為“有”和“無”兩組。結果發現，合并有腦血管病變、血脂異常、糖尿病腎病和糖尿病周圍神經病變組與相應的無合并癥組、無并發癥組相比較，兩組間住院總費用差異無統計學意義（P＞0.05）；所有合并有高血壓病、下肢血管病變和冠心病組的住院總費用均高于相應的無合并癥組和無并發癥組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 有或無合并癥及糖尿病慢性并發癥對DF患者住院總費用的影響

2.5 住院總費用與有關實驗室指標的相關分析 Pearson相關分析顯示，住院總費用與血HDL-C、ALB成負相關關系（P＜0.01），與血肌酐成正相關關系（P=0.006）。見表3。

表3 住院總費用與有關實驗室指標間的Pearson相關分析（r）

2.6 住院總費用多元線性回歸分析 以住院總費用為結果變量，以單因素分析中有統計學意義的變量為解釋變量，采用逐步回歸的方法建立多元線性回歸模型，結果顯示住院天數、年份、Wagner分級、血清ALB及血管成形術是影響住院總費用的主要因素（P＜0.05）。見表4。

表4 住院總費用的多元線性回歸分析

3 討 論

本研究中男性患者多于女性，老年人為主，糖尿病病程時間長，糖尿病周圍神經病變占87.35%，高血壓病占49.10%，與有關研究[8]結果一致。此外，本研究中，DF患者中下肢血管病變占81.02%，與Lu Q等[9]研究結果相似。

安徽醫科大學第一附屬醫院內分泌科為安徽省DF防治中心，每年接受眾多省內重癥復雜的DF患者。本研究顯示，DF患者平均住院總費用為32753.67元，平均住院天數為14天，其中最高住院總費用為152974.26元。2004年國內較大范圍的DF住院費用研究[10]結果顯示，DF平均住院總費用14906元，平均住院時間26天。Lu Q等[9]研究顯示，2014-2020年我國DF患者平均住院總費用為21826.91元，平均住院時間為18.10天。與既往研究相比較，本研究中DF平均住院總費用上升，平均住院時間下降。進一步分析發現，自2019年至2021年，DF患者住院費用逐年增加，并且是影響DF住院總費用的主要因素之一。這些改變可能與DF診斷技術提高、新技術新材料的應用、廣泛開展的多學科協作及醫護服務質量提升等有關。本研究按有無合并癥與糖尿病慢性并發癥對住院總費用進行分析，結果顯示，合并下肢血管病變、冠心病、腦血管病、高血壓病、血脂異常、糖尿病腎病、糖尿病周圍神經病變的DF患者住院總費用中位數分別為27049.60元、29707.38元、27019.75元、27049.60元、26955.41元、27286.02元、26495.95元，均顯著高于Lu Q等[9]報道的DF患者平均住院總費用，其中合并冠心病、腦血管病的DF患者較無冠心病、腦血管病患者治療費用顯著增加。因此，積極防治糖尿病并發癥可減少DF患者的醫療費用。

本研究顯示下肢血管病變、糖尿病周圍神經病變分別占81.02%、87.35%，提示除基礎治療外，還應積極改善循環，營養神經及預防性減壓等。本組資料表明，住院天數、Wagner分級、血管成形術對住院總費用產生顯著影響，與Jeyaraman K等[11]報道一致，Wagner分級越高，截肢（趾）率越高，血管檢查及介入治療越多，住院時間從而增加，醫療費用明顯增加。在本組住院的DF患者中，截肢率達27.71%，并以小截肢為主，與國內研究報道基本一致[12]，也體現出多學科協作診治DF的成效。此外，Pearson相關分析以及多元線性回歸分析均顯示，ALB水平也是住院費用的影響因素。龔雪梅等[13]研究表明，老年DF患者存在營養不良或營養不良風險。ALB作為營養指標，提示DF患者需綜合治療，加強營養狀況，改善生存質量。除上述治療外，控制感染，調節血糖，多學科合作，長期心理支持治療和隨訪對降低醫療費用仍有重要意義。

DRGs是當今世界公認的比較先進的支付方式之一，有助于激勵醫院加強醫療質量管理，縮短患者住院天數，減少誘導性醫療費用支付，有利于醫療費用控制[14]。本組資料顯示，在推行DRG付費后，盡管DF住院總費用較DRG付費前仍有所增加，但從年份上來看，2021年較2020年DF住院總費用增加幅度要低于2020年較2019年的增加幅度，提示DRG付費改革對降低DF住院總費用有一定效果，這種成效可能與績效杠桿的調節、診療行為的規范、藥品耗材的集中采購降價等有關。具體效果尚有待進一步觀察。

綜上所述，本研究提示DF病情復雜，治療費用高昂，防治工作任重而道遠。早期綜合防治、開展多學科合作仍是行之有效的途徑。未來還需要開展多中心研究，以全面分析影響DF住院診療費用的相關因素，為DF的醫療保險費用支付方式的改革提供更加科學可靠的參考依據。