一例輸尿管鏡聯合經皮腎鏡治療復雜性腎結石患者的護理體會

崔蘭君 趙媛媛

(吉林大學中日聯誼醫院 吉林 長春 130033)

【臨床資料】

患者女，66歲，喪偶。2021年11月30日因左側腰部酸脹鈍痛1個月入院。患者自述1個月前無明顯誘因開始出現左側腰部酸脹鈍痛，無放射痛，無肉眼血尿，無尿頻尿急尿痛，無夜尿增多；無發熱不適，無惡心嘔吐。未行任何治療，現患者為求進一步系統性診治來至我院，門診以“左腎結石”收住我科。病程中，患者神志清，精神可，飲食睡眠良好，大便如常，體重近期無明顯改變。既往史：患有腎炎病史10年，于九臺市醫院行抗炎對癥治療，效果尚可；否認高血壓糖尿病病史，否認心梗腦梗病史，否認近期服用活血藥物。查體：體溫36.5℃，脈搏64次/分，呼吸18次/分，血壓80/66mmHg，雙側腰部曲線對稱，雙側肋脊角對稱無隆起，左側腎區叩擊痛陽性，雙腎未觸及，雙側輸尿管走形區無壓痛，未觸及包塊，恥骨上膀胱區無隆起，無壓痛，叩診鼓音。輔助檢查：2021年11月29日于吉大一院行泌尿系CT提示：右腎囊腫，左腎結石，繼發左腎積水，左側腎盂、輸尿管壁略厚，考慮炎性；左側輸尿管略擴張，雙側腎上腺可疑腺瘤。初步診斷：左腎結石。

診療過程描述：入院后積極完善相關輔助檢查明確診斷。于2021年12月3日在靜吸復合麻醉下行左經皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術、經尿道左輸尿管軟鏡欽激光碎石取石術、左輸尿管擴張術、左輸尿管支架置入術，手術順利，術后安返病房。術后給予抗炎補液等對癥治療，于2021年12月6日患者治愈出院。出院醫囑：1.腎造痿口處常規清潔換藥，預防感染；2.注意休息，避免劇烈活動和重體力勞動；3.適當增加每日飲水量，預防泌尿系感染；4.術后1-2個月左右視情況拔除輸尿管支架：5.定期復查，病變隨診。

【護理問題】

(1)術后留置輸尿管支架管護理

患者在手術后仍然要將輸尿管支架管留在體內一段時間。輸尿管支架管能起到引流尿液、防止輸尿管狹窄和粘連堵塞的重要作用。部分患者存留支架管期間可能有異物感、或排尿輕微不適[1]。拔管前需常規評估結石殘留的情況及輸尿管支架管的位置，無需空腹檢查，拔管通常為局部麻醉，通過尿道口注入局麻藥起到黏膜表面麻醉的作用，因此，在拔管前一定要注意尿道外口的清潔護理,避免逆行感染。拔管后無需口服抗生素治療，每日保證2000ml的尿液，既可以預防結石，又可以有效防止尿路感染。

(2)術后出現腰痛、腎積水、血尿等癥狀

拔管后1-3天內可能出現血尿及尿急、尿頻等不適，排尿時膀胱內尿液可能逆流入腎臟，引起不同程度的腰痛。排尿時可以通過增加排尿次數、排尿時盡量減少腹部用力，來減輕或緩解排尿時的腰痛[2]。也有結石堵塞了腎盂、輸尿管，尿液排出不暢，造成腎積水。有的腎積水可以沒有任何癥狀。長期腎積水，會造成患側腎功能受損。雙側腎積水嚴重者可能導致尿毒癥。支架管與輸尿管及膀胱摩擦，可能引起輕度血尿，尿色呈現類似西瓜汁或洗肉水的淡紅色。部分患者在存留支架管期間，膀胱內有細菌的尿液逆流至腎臟可能引起發熱，遇到這種情況應及時復診。或由細菌感染導致發熱癥狀顯現，是結石阻礙了尿液的排出，細菌不能及時排出，嚴重時可導致敗血癥，危及生命。

(3)患者預后效果較差導致復發

少數患者術后復發，這個問題不僅僅是治療技術上的問題，更主要的是術后預防問題。結石患者通常在體質或者生活習慣方面存在問題，手術治療只是清除了體內的結石，若是手術后不去改正生活上的壞習慣，還是有可能導致結石再生[3-4]。根據尿石成分分析的結果及平片上結石的形態來判斷結石的成分，有的放矢地制訂預防的措施。需要每3至6個月門診復查一次，復查項目包括：尿常規及泌尿系超聲。

【護理目標】

在護理過程中詳細關注患者病情變化，降低患者恢復過程中出現不同程度的尿頻、尿急或者尿痛現象，減小結石復發的風險。對患者給予生理及心理方面的護理，便于患者盡早康復。

【護理措施】

(1)保持排尿通暢

水是生命之源，但人體內的水需要腎臟進行過濾，因此部分地區腎結石高發的原因主要是由于水中含有較多的重金屬和礦物質，經腎臟過濾較困難，難以被人體代謝和利用，導致長期在人體內停留，進而誘發腎結石。補水對于人體而言十分重要，但由于全國水資源匱乏且污染嚴重，所所以，想要對腎結石進行有效的預防，需要使用凈水設備。同時多飲水可以增加尿量，降低體內尿石成粉的飽和度，同時還可促使體積較小的結石排出，稀釋排泄物和一些與結石形成相關的物質(如th蛋白)。腎結石患者至少每日保持尿量2000ml以上，除白天飲水外，睡前也需飲水500ml，睡眠中起床排尿后再飲水200ml[5]。不憋尿，定時排尿，防尿液返流，引起尿路感染。

(2)根據結石成分分析結石，指導飲食。

在腎結石中大約60%的結石屬于草酸鈣結石。所以，要限量攝取富含草酸的食物，比如豆類、甜菜、芹菜、巧克力、葡萄、青椒、香菜、菠菜、草莓及甘藍菜科的蔬菜。腎結石患者應適當調節飲食，可以預防腎結石的再生。含鈣腎結石患者應少吃牛奶等含鈣高的飲食，草酸鹽腎結石患者應少吃菠菜、馬鈴薯、豆類和濃茶等。磷酸鹽腎結石患者宜用低磷、低鈣飲食，并口服氯化胺使尿液酸化[6]。這些都是屬于腎結石的護理要點。食物的味道不能過咸，因為鹽本身就是一種礦物質，如果攝入的鹽過多，同樣會導致腎結石。患有以尿酸為基礎的腎結石的患者，應多吃一些堿性食物以使尿液呈堿性，避免尿酸結晶的沉淀，少吃高脂肪和高膽固醇的食物，避免食用味道濃烈的香料和調味品，刺激性的飲料。

(3)按時作息

腎結石患者養成良好的作息規律，有利于腎臟夜間排毒，也避免熬夜導致的免疫力下降，健康的生活才是治療腎結石的最好的辦法。腎結石的護理要注意當患者出現惡心嘔吐時應及時就診，腎結石患者需按醫囑補液，注意電解質平衡。腎結石的復發率高，術后應注意觀察并密切復查。患者日常生活中注重自我檢測：觀察尿色、尿量有無異常，有無腰痛、發熱等癥狀，及時來院復查，建議每六個月檢查一次。腎結石留置輸尿管支架管的患者需按照醫生的指示，并定期去醫院檢查。

(4)適量運動

腎結石后傷口愈合前，避免腰部劇烈運動避免咳嗽，用力排便等突然增加腹壓的情況，以防輸尿管支架管脫落或移位，一般一月后拔出輸尿管支架管；留置輸尿管支架管期間，勿通過大量活動進行排石，以免引起輸尿管支架管摩擦輸尿管或腎粘膜，從而引起毛細血管出血。傷口愈合后，可以參加一些體育鍛煉。得了腎結石的人群，護理人員指導其通過合理的運動鍛煉來促進血液的循環，同時還可以參與一些醫院和社區組織的健身活動，加強身體的新陳代謝，可以通過運動來促進結石慢慢的排出體外。

(5)疼痛護理：患者手術結束后在病房休養期間，護理人員需要在等待麻醉藥藥效消散時提前對患者可能出現的疼痛反應進行預估并制定合理的疼痛護理計劃，若患者耐受度較高，麻藥消散后疼痛感較弱，可通過與患者談話、播放患者喜歡的音樂、電視節目等方式吸引患者注意力，緩解疼痛；若患者耐受度較低，麻藥消散后感覺大劇烈的疼痛，則需要給予患者適度的鎮痛藥治療，幫助患者緩解疼痛，注意控制鎮痛藥劑量，以免患者出現應激反應或對鎮痛藥產生耐藥性。

(7)心理護理：部分患者在術后傷口疼痛感強烈，恢復速度較慢，并且還可能由于前期對傷口的處理不當引起不良反應，此時患者極有可能產生強烈的不良情緒，進而對術后護理和治療工作產生抵觸和抗拒心理，不利于患者術后恢復，影響護理效果。在此情況下，需要護理人員積極主動與患者交流，聆聽患者的傾訴，了解患者內心想法和需求，盡量滿足患者需求，對患者實施針對性的心理疏導，告知患者術后注意事項，為患者答疑解惑，消除患者疑惑，同時針對患者出現的不良反應進行講解，告知患者正確的處理方式，緩解患者的恐懼情緒。

【護理評價】

在治療和護理后取得較好效果。患者傷口未出現不良反應和并發癥，未出現不同程度的尿頻、尿急或者尿痛現象，病情康復予以出院。

【總結】

腎結石的治療，需要根據腎結石的大小，形狀和所在的部位，分別采用不同的方法進行治療。結石比較小，小于0.6厘米，這可以采用多飲水蹦跳運動的方法，促進結石的排出。如果結石比較大，需要采用激光體外碎石，或者是經皮腎鏡碎石取石術治療，使結石排出體外。結石排出體外以后，需要注意多飲水，多飲水有利于尿液的形成，預防結石的復發[3]。需要注意清淡飲食，忌口辛辣刺激性食物，如果伴有血尿，需要口服抗菌素治療來預防感染，血尿比較多時，需要口服止血藥物進行治療[4]。

腎結石形成的原因是非常復雜的，它包括年齡性別職業生活習慣等等，大致可以分為三個原因。1.就是這個代謝的因素。當我們尿液中成分發生改變的時候，比如尿液中的草酸的含量增加，鈣的含量增加，尿酸的含量增加，都會在尿液中析出，導致腎結石的發生。2.可以導致腎結石的發生。比如磺胺類的藥物，皮質激素的應用可以導致這個腎結石的形成。3.如腎盂輸尿管交界部狹窄等等，這些先天畸形導致尿流不暢，也可以導致腎結石的發生。復雜性腎結石在臨床方面一直屬于多發性病癥，會出現腰部墜痛、小便異常等多種不良癥狀，此時就需要先明確具體發病原因，再選擇針對性療法進行醫治。較大腎結石常需要采用手術治療，目前多采用微創手術清除結石，常用的方法有兩種，即軟鏡碎石(輸尿管軟鏡碎石)及硬鏡碎石(經皮腎鏡碎石)。許多腎結石患者會選擇輸尿管聯合經皮腎鏡手術從體內去除腎結石，然后用藥物治療。腎結石患者的術后護理非常重要，了解腎結石術后的注意事項，對于疾病的后期恢復是有很大幫助的。在本次研究中，此例患者在接受了針對性的治療和護理后，也取得了較好效果。在治療后數日內其傷口即得到愈合，同時未出現并發癥和不良反應。

綜上，通過對該患者實行有效的治療及病情監測，及時動態調整措施，做好術后護理，及時發現病情變化，同時做好營養支持護理,教會病人注意休息與活動,密切關注病人心理變化。患者最終順利治愈出院，為此類患者的護理積累了經驗。