100例大劑量甲氨蝶呤、表阿霉素聯合順鉑新輔助化療骨肉瘤的護理

莫緩緩 鄭家雷

骨肉瘤是青少年發病率最高的骨原發腫瘤，惡性程度和病死率極高。20世紀70年代前單純手術治療5年生存率僅為10%～20%，后轉變為術前新輔助化療+手術治療+術后輔助化療治療模式5年生存率提高至60%～80%[1]。術前新輔助和術后輔助化療提高了骨肉瘤患者的生存率，目前臨床上對骨肉瘤有效的化療藥物包括對骨肉瘤療效超過20%的藥物包括大劑量甲氨蝶呤、阿霉素、順鉑、異環磷酰胺，新輔助化療方案多由這四種藥物組成[2]。聯合化療增加療效的同時，伴隨而來的不良反應卻降低了患者的生活質量。部分研究表明通過綜合護理可降低骨肉瘤患者化療的不良反應，提高患者依從性和生活質量[3]。我中心自2012年開展大劑量甲氨蝶呤、表阿霉素聯合順鉑新輔助化療治療IIb期骨肉瘤患者取得良好治療效果，護理人員通過密切觀察病情、積極與醫師協作和個體化、綜合護理措施的實施，降低了不良反應發生率、提高了患者對醫囑的依從性和生活質量，現總結報告如下。

1 病例來源

100例患者為醫院2012年1月—2021年11月收治的行新輔助化療的、經病理學和影像學診斷為IIb期肢體骨肉瘤患者，其中男52例，女48例；年齡7～51歲，中位年齡15歲；其中股骨40例，脛骨36例，肱骨16例，尺骨、腓骨、肩胛骨、髂骨各2例。

2 護理方法

2.1 綜合護理措施

2.1.1 健康宣教 指導患者規律生活、合理作息；注意保暖、防寒；適度活動、鍛煉，以不感疲勞為度，避免外傷致病理性骨折；化療間期進食易消化、高蛋白質、高熱量、高纖維食物，避免進食油膩、辛辣刺激、過熱、生冷、堅硬食物；指導家屬依據患者口味提供色、香、味俱佳食物利于增加病患食欲；提前告知患者該化療方案會出現脫發不良反應，此過程是可逆的，化療停止后毛發會重生，化療期間可借助帽子、假發等度過。

2.1.2 生活護理 護理人員合理、及時調控患者房間內的光線、濕度、溫度確保病房環境溫馨、舒適。定期對患者被褥和床上用品清洗、消毒、更換、整理，保證床單元清新、整潔。指導患者養成、制定健康、良好的生活習慣和作息時間，保證充足的睡眠和休息。

2.1.3 飲食護理 依據患者治療期間的身體狀況和病情變化隨時調整和制定科學的飲食策略。鼓勵患者多進食高蛋白質、高熱量、高微量元素、高纖維、低脂肪食物，搭配溫性蔬菜、水果，少食多餐。

2.1.4 用藥護理 護理人員應熟知患者所使用藥物的用量、用法、相關不良反應，并能用通俗、易懂的語言告知患者。告知患者和家屬甲氨蝶呤、表柔比星溶于溶液后為黃色和紅色，用藥后大、小便顏色有可能會改變，不必過度緊張、恐懼。反復告知、強調患者要配合醫師、護師治療，嚴格按照醫囑用藥，不亂服和治療不相關的藥物。

2.1.5 靜脈護理 由于大劑量甲氨蝶呤和順鉑的應用需要水化，輸液量較多、表柔比星刺激性大，為避免外周靜脈受損、化療藥物外滲和反復穿刺，25例患者均留置PICC（經外周靜脈中心靜脈導管）。化療前1～2 d向患者詳細講解留置PICC的必要性、穿刺方法和步驟、置管前后和管道維護注意事項，患者知情同意簽字后予以留置PICC。

2.2 個體化護理

2.2.1 心理護理 護理人員應先了解所負責骨肉瘤患者的心理特點：譬如多數患者為青少年，情緒敏感、脆弱，對未來充滿美好期待，突如其來的重大疾病打擊、疊加長期化療的軀體痛苦甚至失去肢體的心理痛苦，極易悲觀、絕望、抑郁、恐懼、焦慮。護理人員針對這些心理特點采取個體化護理措施。首先親切、真誠、熱情地接待患者，建立良好、信任的護患關系。其次耐心向患者和家屬講解骨肉瘤的術前化療-手術-術后化療的治療模式，化療是骨肉瘤治療過程中必要環節，不可或缺，可能出現的不良反應都有針對的治療和護理措施，消除患者和家屬的焦慮、恐懼情緒。最后運用傾訴法、活動轉移法、語言暗示法疏導患者心理。例如鼓勵患者向朋友、家人或醫務人員傾訴內心想法，緩解心中苦悶、抑郁；鼓勵患者通過簡單的手工制作、讀書、做簡單游戲轉移注意力；使用“您很勇敢”“您肯定能做到”等鼓勵話語進行心理暗示激發患者生存興趣；定期積極請完成化療、保肢成功的病友分享戰勝疾病的經驗，進一步增強患者戰勝疾病的勇氣、信心和斗志。

2.2.2 胃腸道不良反應的護理 順鉑、表柔比星為高致吐化療藥物，大劑量甲氨蝶呤為中致吐化療藥物，因此本研究的新輔助化療方案惡心、嘔吐、食欲下降等不良反應較常見。出現惡心、嘔吐除了上述的一般飲食護理還應給予個體化護理。首先嚴格執行預防性止吐藥物用藥順序，NK-1受體拮抗劑- 5-羥色胺受體抑制劑-地塞米松片，督促患者遵醫囑按時服用地塞米松片。其次養成良好的飲食習慣，盡量少食、多餐，控制食量，注意進食時間和用藥時間的間隔，避免化療前或化療后2 h內進餐，針對順鉑可能會損害患者味覺且口中有金屬味、苦味，建議患者進食藻類、魚類等厚味食物中和、緩解金屬味。最后嚴密觀察、記錄嘔吐次數、嘔吐物量、顏色同時，要注意有無合并或者加重惡心、嘔吐的其他因素如電解質紊亂、不全性腸梗阻、腦轉移、服用阿片類藥物和預期性惡心嘔吐等因素。

2.2.3 血液學毒性的護理 骨髓抑制是化療的最常見不良反應，多表現為白細胞、血紅蛋白、血小板數量的一種或多種下降。對于I-II度的骨髓抑制，若無感染和出血傾向，多以預防感染和出血為主，建議患者減少活動、盡量不去人員密集的場所、帶好口罩、避免外傷；建議通過食補，補充造血原料鐵劑、葉酸、維生素，多食動物血制品、紅棗、桂圓、阿膠、菠菜等。對于有III度白細胞或中性粒細胞下降患者，嚴格遵醫囑予以粒細胞集落刺激因子升白細胞治療并預防感染，當白細胞或中性粒細胞III度抑制伴有發熱或IV度抑制，采取保護性隔離措施或入住層流病房、積極升白細胞和抗感染治療，嚴格無菌操作、嚴密觀察白細胞和體溫變化。對于III-IV度血小板下降患者，適當限制活動，避免發生外傷、意外，按時皮下注射重組人促血小板生成素，必要時預約輸注血小板。對于III-IV貧血患者，盡量減少耗氧活動，積極輸注紅細胞。

2.2.4 肝功能損害的護理 靜脈大劑量甲氨蝶呤化療會導致肝酶和膽紅素升高。查房時詢問患者有無厭油、乏力、尿黃等癥狀，定期復查肝功能了解肝酶和膽紅素情況。一旦出現肝功能損害應立即報告醫師，遵醫囑應用保肝降酶藥物，指導患者進優質、低蛋白質飲食。

2.2.5 腎功能損害的護理 順鉑、甲氨蝶呤、表阿霉素代謝產物多呈酸性且經過腎臟排泄，對腎功能會產生損害，水化和堿化尿液對減輕腎臟毒性非常重要。反復向患者強調、灌輸水化和堿化尿液的重要性，鼓勵患者多喝水或飲用自己喜歡喝的果汁或飲料，保證每天小便量3000 ml以上；定期叮囑患者按時口服碳酸氫鈉片、記錄24 h尿量、測尿pH值確保值處于堿性范圍。

2.2.6 口腔、腸道黏膜炎的護理 口腔、腸道黏膜炎是大劑量甲氨蝶呤化療獨特的不良反應。定時詢問患者有無口腔疼痛、潰破、腹瀉，觀察口腔有無潰瘍、水腫；囑患者軟牙刷刷牙、動作輕柔避免外傷，晨起、三餐后和睡前按時應用冷水和亞葉酸鈣溶液（200 mg亞葉酸鈣溶于500 ml生理鹽水）交替含漱，每次不少于30 s；一旦出現口腔黏膜水腫加用多貝爾氏液漱口，出現潰瘍加用康復新口服液服用。

2.2.7 亞葉酸鈣解救和甲氨蝶呤血藥濃度監測的護理 亞葉酸鈣的解救和甲氨蝶呤血藥濃度監測是大劑量甲氨蝶呤化療過程中最重要的任務，且兩者是同時執行的，需要護理人員高度的責任心。亞葉酸鈣解救頻率為每6 h1次，一般持續3 d，解救次數高達14～16次，需提前計算好、記錄好執行時間，嚴格執行交接班工作。準確記錄甲氨蝶呤輸注時間、結束時間，并于結束0、24、48、72 h準時留取血標本，杜絕提前或過晚；熟知各時間節點血藥濃度的安全數值，發現明顯異常及時告知醫師調整亞葉酸鈣解救劑量。

3 結果

3.1 療效

76例患者完成3～4周期新輔助化療后做了保肢手術，保肢成功率為76%。

3.2 不良反應

最常見不良反應是骨髓抑制、脫發、惡心、嘔吐、口腔黏膜炎、肝功能損害、腹瀉，多為I～II度，未觀察到腎毒性和心臟毒性。

4 經驗與體會

當前骨肉瘤治療模式為術前新輔助化療——手術治療——術后輔助化療，新輔助化療的引入改善了骨肉瘤患者的生存時間，一方面使腫瘤降期利于手術操作、提高保肢成功率；另一方面消滅體內微小轉移灶降低術后復發、轉移率[4-5]。大劑量甲氨蝶呤是骨肉瘤新輔助化療藥物中不可缺少的藥物，由于使用劑量較正常劑量大十幾倍，且需要聯合或序貫順鉑、阿霉素等其他化療藥物，殺死腫瘤細胞同時也會伴隨著巨大的不良反應，會降低患者的生活質量。針對患者不良反應和其他心理問題進行個體化護理意義重大[6]。本研究通過預先分析所主管骨肉瘤患者的心理得出青少年患者更易悲觀、絕望、抑郁、恐懼、焦慮。護理人員應針對這些心理特點采取個體化護理措施傾訴法、活動轉移法、語言暗示法疏導患者心理和定期邀請成功保肢的患者分享治療經驗，增強了患者戰勝疾病的勇氣、信心和斗志。針對消化道不良反應、骨髓抑制、肝臟毒性的個體化護理降低了嚴重不良的發生率，對已出現不良反應具有緩解作用[7]。本研究針對口腔黏膜炎除了一般口腔護理，使用亞葉酸鈣配制液和冷水按時、交替漱口降低了III-IV度的發生率，與近期陳維紅研究結果一致[8]。本研究中個體化護理的重中之重是亞葉酸鈣解救和甲氨蝶呤血藥濃度監測，甲氨蝶呤為抗葉酸代謝的化學藥物，常規劑量治療多無需亞葉酸鈣解救，大劑量使用時必須聯合亞葉酸鈣解救[9]、水化、堿化尿液和監測甲氨蝶呤血藥濃度。此過程耗時、繁瑣，一方面需要護理人員有高度的責任心，需要提前計算好執行解救時間和留取血藥濃度監測標本，不提前或推遲時間；另一方面護理人員需要扎實理論知識，熟知大劑量甲氨蝶呤用藥后24、48、72 h血藥濃度應分別小于10、1、0.1 μmol/L,發現異常及時告知醫師調整亞葉酸鈣解救劑量,并仔細詢問患者有無明顯不適，詳細記錄尿量顏色和尿量[10]。本研究報道的不良反應發生率較既往報道低，且未觀察到腎功能損害[11]，考慮可能原因一方面是通過心理護理、飲食護理、靜脈護理綜合護理和針對化療藥物不同的不良反應的采取的個體化護理措施能疏導負面情緒、降低不良反應。另一方面本研究的在監測甲氨蝶呤血藥濃度的基礎上靈活的亞葉酸鈣解救充分、有效，且水化、堿化尿液方案簡單、實用。

綜上所述，骨肉瘤新輔助治療階段開展好優質的、有針對性的護理措施和方法，可以降低治療相關嚴重不良反應的發生率、提升護理服務；幫助患者克服心理障礙、提高生活質量。