朱穎教授治療盆腔炎性疾病后遺癥慢性盆腔痛經驗

楊瑞鴻 王舒鶴 朱 穎

盆腔炎性疾病后遺癥(Sequelae of pelvic inflammatory disease, SPID)是盆腔炎性疾病遺留病變, 既往稱為慢性盆腔炎，多因急性盆腔炎未得到及時正確診治而發生，臨床表現多為慢性盆腔痛(Chronic pelvic pain, CPP)、輸卵管妊娠、不孕等,嚴重影響女性生活質量以及身心健康[1]。研究顯示約20% 急性盆腔炎后遺留CPP[2]，且近年來，隨著性開放、宮腔操作的增加、生活方式改變以及健康衛生意識不足等原因，發病率有所上升[3]。對于盆腔炎性疾病遺留的CPP現代醫學常缺乏行之有效的治療措施，多采用對癥治療，如止痛藥、手術松解粘連、物理治療等[4]，但存在停藥后易復發，耐藥等問題。近年來研究顯示，中藥在SPID治療中，特別是在減少SPID-CPP發生等方面發揮一定作用[1]。

古醫籍并無SPID病名,根據其臨床特點,SPID-CPP歸屬于“癥瘕”“帶下病”“婦人腹痛”等病證范疇。中醫學認為盆腔炎性疾病屬濕熱入侵、感染熱毒，以邪實為主[5]，后遺癥期CPP多為余邪未盡，正氣未復，氣血阻滯，濕熱錯雜，纏綿日久不愈。

導師朱穎教授是第四批全國名老中醫學術繼承人，從事中醫婦科醫教研工作已有30余年，她精于醫理，學貫中西，勤于臨床，經驗頗豐，嚴于治學，學子眾多。朱師在治療SPID-CPP方面獨具特色，通過跟師學習，總結導師治療此病經驗如下。

1 病因病機

1.1 濕熱為標《傅青主女科·帶下》開篇首論：“夫帶下俱是濕證”，提示“濕邪”是以帶下為特點疾病的重要致病因素。SPID-CPP多由房事不禁，或經期、產后，人流、清宮等宮腔操作術后，血室正開，胞脈空虛，濕熱之邪乘虛而入，蘊結胞宮、胞脈，邪留少腹，損傷沖任[6]。急性期若治療不及時或失治誤治，往往使濕熱之邪殘留。濕性黏滯，則病程纏綿；濕性趨下，故可見帶下量多；濕阻氣機，氣血阻滯不通，故可見腹痛。濕熱之邪少單獨發病，常為致病先導，內蘊日久，沖任氣血搏結成瘀；“窮必及腎”又可導致正氣損傷[7]。導師認為盆腔炎急性期以濕熱為主，瘀血為次，而SPID則以濕熱為次，瘀、虛為主。

1.2 瘀血為本一項對SPID-CPP數據挖掘研究顯示病性證素出現頻率最高的是血瘀，提示瘀血為主要致病因素[8]。瘀血的形成可由素體虛弱或病程日久，正氣不足，鼓動無力，因虛致瘀；或可因情志抑郁，氣失調達，氣滯血瘀；或可因濕熱內蘊，煎熬津液，熱灼津傷，凝結成瘀。瘀血易與其他病理因素同時存在，形成濕熱瘀阻、氣滯血瘀、寒濕瘀滯、氣虛血瘀、腎虛血瘀等多種證候表現[9]。名老中醫許潤三也強調慢性盆腔炎非“炎”，其主要病機為瘀血阻滯沖任，單純使用清熱解毒藥非中醫之旨，久之還會戕伐正氣，提倡治療原則為：使用溫經活血藥物消除沖任、胞脈氣血瘀滯[10]。

1.3 正氣虧虛張介賓《類經·疾病類·六十六》中說：“痛證有虛實，治法亦有補瀉……愛熱者多虛，脈虛氣少者多虛”。其中，“愛熱”“氣少”與SP2D-CPP遇涼或勞累易反復發作，休息或得熱痛減的發病特點相符，且日久不愈，可見“虛”貫穿了后遺癥期始終。“虛”主要指陽氣虧虛，涉及到脾腎兩臟。正氣不足，防御固攝失常，不能驅邪外出，病邪易于留戀，所謂：“邪之所湊，其氣必虛”。陽氣虧虛，溫煦功能減退，易于形成寒濕瘀阻型慢性腹痛[9]。胡國華教授也將溫補脾腎作為治療SPID的關鍵[11]。

2 從瘀論治 寒溫并用

導師強調瘀血既是病理產物, 又是導致SPID發生的重要病機，治療的重點在于活血化瘀，消除沖任氣血瘀滯。方選溫通經脈、活血化瘀的桂枝茯苓丸，此方為東漢張仲景所創，載于《傷寒雜病論》治療婦人瘀血留滯胞宮，胎動不安，現可用于高血壓病、乳腺增生、子宮內膜異位癥等多種瘀血阻滯之病[12]。其中桂枝為君，溫通經脈，痰濕、瘀血的消除離不開桂枝溫通之力；桃仁為臣，助君藥活血化瘀；牡丹皮、白芍涼血散瘀，寒溫并用，還有助于祛除濕熱之邪，白芍還可緩急止痛；茯苓為佐，健脾益胃以扶正氣。在此基礎上常配伍溫經、行氣藥物以增強止痛之功，如川楝子、延胡索、烏藥、小茴香，共同起到活血化瘀的作用[13]。

又當清熱利濕，以祛病之邪實。導師強調患者就診之初或因腹痛纏綿，或因慢性腹痛稍有加重，雖有正氣虛弱、瘀血內阻等病機存在，但不能忽視濕熱內阻這個致病因素，如濕熱較重，癥見小便黃赤，大便秘結，舌苔黃膩，脈滑等治當清熱利濕；如濕熱之象不重，稍佐祛濕之藥，既有利于宣暢氣機，又可使瘀血無所依附，有助于疾病的治療，常用藥物有連翹、重樓、敗醬草、大血藤等。連翹可清熱解毒、消腫散結，被稱為“瘡家圣藥”，廣泛用于盆腔炎性疾病的治療[14, 15]；重樓味苦，微寒可加強清熱解毒之力；大血藤清熱解毒，敗醬草消癰排膿，祛瘀止痛[16]，二者常相須為用，以清熱解毒、消癰止痛[17]。

還應注意益氣扶正。補虛藥常為溫性，《素問·陰陽應象大論》云：“形不足者溫之以氣”。《難經》云:“血得溫而行，得寒而凝”，溫補藥物既可以補氣溫陽，防止邪氣入侵。又可溫通血脈，氣血充盛可助化瘀之力。常用黨參、黃芪、杜仲、狗脊、桑寄生等。黨參、黃芪為補脾益氣常用配伍，治療之初用以益氣扶正，助邪外出，增強人體免疫力；SPID腹痛常與腰背相引而痛，故邪去之后，復以杜仲、狗脊、桑寄生等補益肝腎，強腰膝。

3 典型醫案

王某某，女，43歲。2020年12月29日初診。主訴：間斷左側小腹痛半年。患者已婚，妊娠5次，成功分娩2次，(1999年順產1次，2007年剖宮產1次，2015年末次人工流產)。既往月經規律，4～5 d/28～32 d，量中，色紅，有血塊，經行小腹墜脹不適，不需服用止痛藥，腰酸，平素帶下量多，色黃，有異味，末次月經12月19日。納可，寐安，二便調。舌紅有瘀斑，苔黃，脈沉。婦科檢查：已婚外陰，陰道暢，分泌物量多色黃，宮頸光滑；子宮水平位，宮體輕壓痛，左附件區可及條索狀增厚，伴壓痛，右附件區未見明顯異常。中醫診斷：慢性盆腔炎(濕熱瘀結證)。西醫診斷：盆腔性疾病后遺癥。予自擬盆炎湯加減，治以清熱利濕，行氣化瘀。中藥處方如下：桂枝10 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，赤芍20 g，桃仁10 g，川楝子10 g，醋延胡索10 g，烏藥10 g，鹽小茴香6 g，丹參20 g，連翹20 g，重樓10 g，炙黃芪15 g，黨參10 g，北敗醬草20 g，大血藤20 g。7劑，水煎服。同時配合針灸理療1次，化瘀散結灌腸液灌腸5次，1次/d。

2021年1月5日二診：腹痛減，小腹隱痛，口苦口干，舌紅有瘀斑，苔黃，脈沉，治以清熱瀉火，予前方加生石膏20 g，知母10 g。7劑，水煎服。配合針灸理療1次，化瘀散結灌腸液灌腸5次，1次/d。

1月12日三診：末次月經1月11日，量中，小腹隱痛，腰痛，舌淡紅有瘀斑，苔薄黃，脈沉予自擬經前方加減，治以疏肝理氣。補益肝腎處方如下：柴胡10 g，當歸10 g，白芍15 g，茯苓15 g，炒白術20 g，甘草10 g，香附10 g，菟絲子15 g，覆盆子15 g，山藥15 g，巴戟天10 g，淫羊藿10 g，鹿角霜20 g，杜仲15 g，烏藥10 g，小茴香6 g，龍膽草6 g。7劑，水煎服。

1月19日四診：血已凈，腹痛減，腰痛，舌淡有瘀斑，苔薄黃，脈沉，予12月29日方加續斷15 g，桑寄生15 g，狗脊10 g。7劑，水煎服。

1月26日五診：無腹痛，予補腎調周法鞏固治療。

按：導師朱穎認為SPID-CPP以濕熱蘊結為標，以瘀血內結為本，日久不愈，反復發作，虛實夾雜，可致脾腎陽虛，故自擬盆腔炎方清補兼施，重以化瘀，輔以益氣。以桂枝茯苓丸為基礎，配合丹參活血化瘀，旨在祛除內結瘀血，治病求本，清熱利濕減輕疾病癥狀，病程日久脾腎兩虛，故在治療過程中及月經來潮后注重補益脾腎，腹痛痊愈后仍以補腎調周法鞏固治療。口服中藥的同時配合中藥灌腸和針灸，中藥制劑經直腸靜脈叢吸收，可直達病所，臨床常選用化瘀散結灌腸液，藥用當歸、川芎、赤芍、地黃、桃仁、紅花、連翹、金銀花等組成，具有活血化瘀。軟堅散結、清熱解毒的功效；針灸在治療該病過程中可通經活絡、行氣止痛，結合不同的補瀉手法和艾灸能起到很好的增強人體正氣驅邪外出的作用，多選用任脈穴位，如關元、氣海、中極等，配以天樞、大橫、歸來，足三里、三陰交、太沖以鼓動氣血，活血化瘀，或疏肝或健脾或補腎。此外，朱穎教授注重患者飲食生活調護，囑忌生冷辛辣刺激食物，避免著涼受累，調暢情志以避免疾病反復。