李相中教授治療慢性心衰的學術經驗

張克清 李相中

近些年心力衰竭致死率及患者再住院率居高不下，其中中國現有慢性心衰患者約450萬人。心衰患者一般治療效果及預后不理想，目前治療心衰常用的四大西藥為β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、利尿劑和洋地黃制劑，雖在治療上取得一些成效，但提高生存率方面仍存在不足，且長期服用藥物，不良作用較大，極易造成機體水電解質紊亂。故尋求一套效果較理想的治療方案，對改善心衰患者臨床癥狀，降低病死率顯得尤為重要[1，2]。李相中教授經過長時間的臨床實踐發現，在慢性心衰患者治療過程中采取中醫藥效果較佳，中醫藥擁有其獨特優勢，在心衰的治療方面作用無可替代。他認為慢性心衰以虛實夾雜、標本俱病為主要特點，應依據病機病因和臨床癥狀進行辨證分型，并采用中醫藥進行治療，臨床效果較顯著。

1 病因病機

心力衰竭主要是由心臟結構或心功能的異變、心室充盈和射血功能受損等原因引起，其主要表現為呼吸困難、疲乏及液體潴留等。依照心衰的發病速度，可以分為急性心衰與慢性心衰，其中慢性心力衰竭又稱慢性充血性心力衰竭，是大多數心血管疾病最終的歸宿[3]。難治性心力衰竭則屬于在常規心力衰竭治療基礎上，未見顯著療效甚至病情進一步惡化者，臨床癥狀多表現出頑固性水腫、漿膜腔積液等，嚴重威脅患者生命健康。

中醫學認為心衰主要由不同病因引起心之氣血陰陽受損，無力促進血液暢行、滋養周身，以致于臟腑功能出現失調，甚至功能衰竭。李相中教授依據慢性心力衰竭臨床癥狀表現，認為其在中醫學中屬于“心悸”“咳嗽”“喘證”“胸痹”“水腫”“痰飲”等范疇[4，5]。李相中教授依據其臨床經驗指出，在慢性心衰疾病中，陽虛、陰虛及氣虛是病理基礎，血瘀是中心病理環節，而水濕、痰飲是其主要病理產物，在該病的發展過程中，陽虛、陰虛、氣虛與瘀血、水飲內停同時存在，且貫穿始終。結合慢性心衰的發生、發展等過程進行分析總結，將該病病機總結為本虛標實之證，以陽虛、陰虛、氣虛為本，以瘀血、水飲內停為標，虛實夾雜，標本俱病。他還提到，該病的病位主要在心，進而累及到肺、脾、肝、腎，最終造成了虛實夾雜的復雜癥狀，最終陰竭陽脫直至死亡。

2 慢性心衰的中醫辨證論治

李相中教授在臨床治療過程中密切關注患者癥狀、體征、舌脈等，結合其長期臨床實踐，對慢性心衰進行辨證分型。在李教授看來，臨床常見的3種主要證型分別為氣虛血瘀，水濕停滯證、氣陰兩虛，血瘀水停證與陽氣虛衰，血瘀水停證，且依據不同證型，選擇不同治法，針對性進行方藥創制，且依據患者本身情況對癥進行加減用藥，靈活變通。

2.1 氣虛血瘀 水濕停滯證常見為：乏力，心悸，氣短，面色晦暗，夜寐易發胸憋，坐起則有明顯緩解，口唇青紫，頸脈怒張，胸脅滿悶，脅下痞塊，痰中帶血，小腿浮腫，小便短少等，舌脈表現為舌質暗，紫斑、瘀點，苔白潤，脈細數、細澀或結、代等。治法應以為益氣活血利水為主。《醫林改錯》中提到黃芪甘草湯用來治療老年人小便疼痛不利，具有益氣利水的功效。《金匱要略》中提到“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之”，李教授借鑒于此，選擇在黃芪甘草湯基礎上合用五苓散、葶藶大棗瀉肺湯加味用于治療氣虛血瘀，水濕停滯證。方藥組成如下：黨參30 g，赤芍15 g，黃芪60 g，山萸肉30 g，川芎25 g，丹參30 g，澤蘭15 g，益母草30 g，澤瀉30 g，白術15 g，葶藶子30 g，茯苓30 g，豬苓15 g，桂枝15 g，大棗60 g，炙甘草10 g。若患者瘀血重則加降香、桃仁、紅花；若氣虛明顯則改丹參為人參，增加黃芪用量；若水腫重則需另加冬瓜皮、玉米須等以加強利水消腫。

2.2 氣陰兩虛 血瘀水停證常見頭暈，心悸，氣短，乏力，下肢水腫，心煩失眠，面色白，自汗或盜汗，口咽干燥，兩顴泛紅等，舌脈表現為舌質淡暗紅，苔白或少苔，脈細數無力或結、代。治法主要為益氣養陰、活血利水，李相中教授針對此證型，結合其豐富的中醫理論及臨床經驗，擬制生脈散合五苓散加味方，方藥組成：西洋參15 g，麥冬30 g，五味子10 g，黃芪50 g，丹參20 g，川芎20 g，益母草30 g，桃仁15 g，紅花15 g，澤瀉30 g，白術15 g，白芍15 g，茯苓30 g，豬苓15 g，山萸肉30 g，桂枝10 g，炙甘草10 g。若陰虛較重則加生地黃、玉竹、石斛等藥以養陰；若氣虛重則可加人參大補元氣。

2.3 陽氣虛衰 血瘀水停證常見表現為心悸，喘息不能平臥，煩躁不安，口唇發紺，脘痞腹脹，下肢浮腫，形寒肢冷，或伴胸腔積液、腹水，大便溏瀉，小便短少，舌脈表現呈舌體胖大齒痕，質暗淡，苔白厚或白滑，脈沉細無力，或浮滑無力，結、代。治法以溫陽益氣，活血利水為主。因《傷寒雜病論》提到“發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按著，桂枝甘草湯主之”，可見此方具有較好溫補心陽的功效，李教授借鑒此方，并在此基礎上加用茯苓四逆湯以回陽救逆，溫中祛寒。桂枝甘草湯合茯苓四逆湯加味具體藥方組成：炮附片(先煎)30 g，桂枝15 g，茯苓30 g，干姜30 g，黃芪60 g，炙甘草15 g，薤白30 g，丹參30 g，川芎25 g，葶藶子30 g，澤瀉30 g，益母草30 g，澤蘭15 g，山萸肉30 g，黨參10 g。若氣虛明顯則需加用紅參、白術以益氣健脾；若喘促明顯則可加桑白皮瀉肺平喘；若水腫重，則合五苓散加用冬瓜皮、玉米須等以利水消腫；若兼陰虛需加用太子參、麥冬、五味子以益氣養陰。

3 醫案舉隅

患者劉某，男，57歲。2018年1月5日初診。主訴：胸悶、心慌伴水腫半年。現病史：半年前因勞累、飽餐等，突發胸悶氣短、心慌、咳嗽、夜間不能平臥，雙下肢水腫等。曾輾轉于多地就診，診斷為原發性高血壓、擴張性心肌病、心房顫動及心功能4級等病癥，持續應用絡活喜、倍他洛克、諾欣妥、地高辛、華法令、螺內酯等藥，但患者病癥均無明顯改善，故到安陽市中醫院求助中醫診療。就診現癥：胸悶喘促，心悸不寧，咳嗽，白色泡沫痰，雙下肢膝以下指凹性水腫，夜間不能平臥，小便短少，大便黏膩不爽。查體：面色黧黑，舌體胖質暗，舌下脈絡紫黑，舌苔白厚膩，脈沉細促。血壓125/80 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，頸靜脈充盈，兩下肺可聞及濕啰音。輔助檢查：心電圖顯示心房纖顫，心率每分鐘99次；彩超提示，左室內徑71 mm，左房內徑60 mm，射血分數29%,BNP 2200 ng/L。因患者伴有30余年吸煙、飲酒史及高血壓病史，故其血壓常波動于160/100 mm Hg上下。經李教授四診，診斷為：喘證。認為該患者病機在于氣虛血瘀，陽虛水泛，水飲凌心。治則：益氣活血，溫陽利水。李相中教授叮囑其飲食控制、運動鍛煉及心身治療，中藥給予黃芪甘草湯、茯苓四逆湯合五苓散加減方進行治療，方藥組成：黃芪60 g，黨參30 g，炮附片(先煎)30 g，桂枝15 g，干姜30 g，薤白30 g，丹參25 g，川芎25 g，益母草30 g，澤蘭15 g，茯苓30 g，豬苓15 g，白術15 g，葶藶子30 g，澤瀉30 g，玉米須60 g，山萸肉30 g，冬瓜皮30 g，白芍30 g，炙甘草10 g。方中炮附片先煎1 h，葶藶子以包煎入藥。患者共用7劑。二診時，癥狀表現：尿量增加，喘促、心悸、水腫均減輕，咳痰減少，食欲增加，夜間能平臥入睡，仍有憋喘發作，手足仍冰涼，舌體胖質暗，舌苔白厚膩。對此，李相中教授提出：守上方，附片、干姜用量各增加至40 g，余藥不變，繼服7劑。三診時，患者自訴諸癥均有明顯減輕，精神狀態好轉，教授囑其繼服14劑。后在原方基礎上加減用藥2個月，患者情況良好，臨床癥狀基本消失，恢復較佳，可恢復工作。李教授囑其注意休息，避免勞累，且需繼續服藥。隨訪半年，患者情況良好。

4 小結

中醫藥為中華民族文明瑰寶，伴中華文明發展不斷前進[6]，傳統中醫思維模式獨到，在諸多病癥診治中具有無可替代的重要作用。李相中教授從事中醫臨床、教育30余載，熟讀醫學經典，具有扎實中醫理論及臨床經驗，在治療慢性心力衰竭上有其獨到見解。本文通過對李相中教授公開的學術報告、論著等進行系統性回顧，了解掌握了其對慢性心衰的病因、病機、發病機制的認識，歸納總結了其對該病的不同分型及對癥藥方，探索了其治療慢性心衰的新方法、新模式、新思路，解析了其運用中醫理論治療該病的獨到之處，對促進中醫藥治療慢性心力衰竭具有重要意義。