基于“三才”思想探析卒中后抑郁的針灸治療

馬文璨

(河北中醫學院針灸推拿學院，河北 石家莊 050200)

卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)是繼發于腦血管損傷后，患者除卒中導致的神經功能缺損癥狀之外的，以心境低落、興趣下降、睡眠障礙、意識活動減少、思維遲緩及疲勞乏力等為主要臨床表現的一種情感障礙性疾病[1]，在卒中患者中的發生率為29%～31%，是影響卒中患者康復的重要因素之一[2-3]。目前，臨床以服用5-羥色胺再攝取抑制劑等抗抑郁藥物為主要治療手段，對患者抑郁狀態有一定改善作用，但患者依從性差，且長期服用價格昂貴。大量研究發現，相對于傳統抗抑郁藥，針灸治療具有療效穩定、不良反應小及費用低廉等優勢[4-5]。“三才”思想是中國傳統哲學的重要命題，對中醫學的發展有著深遠的影響。對“三才”思想的挖掘及其在針灸學上的應用進行探索，為臨床治療PSD開辟了新思路、新途徑，分析探討如下。

1 天、地、人“三才”理論探究

“三才”理論最早見于《周易》，《周易·系辭下》曰：“易之為書也，廣大悉備，有天道焉，有人道焉，有地道焉，兼三才而兩之……”《易傳·說卦》對“三才”深層次理解為“是以立天之道，曰陰與陽；立地之道，曰柔與剛；立人之道，曰仁與義，兼三才而兩之”[6]。所謂“三才”，狹義指天、地、人，天在上為陽, 地在下為陰, 人居于天地之間為和；廣義指天道、地道、人道，三者各自獨立，各有特性，又相互交融，互為一體[7]。

“三才”思想對中醫學有著深遠的影響，并已成為中醫學術體系的重要組成部分。首重突出的便是中醫“整體審查”的基本診療原則，是中醫學整體觀念的基礎[8]。《素問·寶命全形論》有曰“人以天地之氣生，四時之法成……天地合氣，命之曰人”，將天、地、人看作一個整體。人體既是統一的整體：以臟腑為中心，聯絡四肢百骸、五官九竅、皮肉血脈筋骨；又是與周圍環境的統一：人體的生理功能與周圍環境及自然界的一般變化相適應[9-10]。治病當從人體的整體內環境、人的身心及人與自然的關系整體考慮。

三才者，以“中之人和”為要點。《素問·六節臟象論》有載“三而成人”，所謂“三”，就與“精、氣、神”三者密切相關。又《太平經·令人壽治平法》言“故人欲壽者，乃當愛氣、尊神、重精也”。由此可見，“精、氣、神”是“天地中和”在人體的形式[11]。以三才之象取類比象于人體，則生成上、中、下“三焦”的概念。另有診脈之“三部九候”法、病因學理論“三因學說”等[12]，都為“三才”思想在中醫診治理論中的具體體現。

2 “三才”宏觀思想的人體“微觀化”

《道德經》言“人法地，地法天，天法道，道法自然”。“三才”宏觀思想認為宇宙是一個大天地，萬事萬物相互聯系。而相較于其他古代哲學思想，其進步之處在于突顯“人之中和”的重要性，但同時強調人順應自然。“三才”思想在以人為本的中醫診治理論中又蘊含著其人體“微觀化”。

按照“三才”法象思想，劃分人體體腔部位，“天、人、地”三部則分別對應人體上、中、下“三焦”。其中心、肺屬上焦，脾、胃、肝、膽屬中焦，腎、膀胱、大腸、小腸屬下焦。故心、肝、腎三臟可與“三才”相應。正如張景岳所言：“夫所謂三焦者，象三才也，際上極下之謂也。”

人有“三寶”，分別為“精、氣、神”。“精”是構成自然萬物的本源物質，是構成人體和維持人體生命活動的最基礎物質[13]，而“地”厚重沉穩，厚德載物，孕育萬物生長，“地”與“精”都有著“基礎、本源”的含義，故“精”為“地”在人體“微觀化”的具體體現。《素問·六微旨大論》載“氣之升降，天地之更用也”。“氣”自身的運動變化又推動著宇宙萬物的發生、發展變化[14]，而自然界也因人的活動不斷變化發展。由此，“氣”與“人”都有著“促進、推動”的共性。“神”是人體生命的主宰，是生命的根本標志[15]，“三才”理論中，“天”居于統治地位，統攝著萬物，與“神”在人體中的含義一致，具有“統帥、主宰”的地位，故相應。由此“精、氣、神”是“天地中和”在人體的形式。“三焦”“三臟”“三寶”均為“三才”宏觀思想在人體不同層次、不同角度“微觀化”的具體體現，既是“三才”思想的繼承，又是“三才”思想的深入延伸。

3 從“三才”思想探討PSD 病因病機

歸納不同學者[16-17]對PSD病因病機的不同認識，本病總因卒中后氣血未復，痰瘀阻滯經絡，氣、血、精生成、輸布、運行失常，精氣神功能發揮失常所致；其病位在腦竅，與心、肝、腎三臟密切相關；病性多本虛標實。“三焦”“三臟”“三寶”雖分屬不同層面，卻有著緊密的內在聯系，是“三才”整體觀念的重要體現。基于“三才”思想，從自然宏觀至人體微觀，整體把握PSD發生的病因病機，從而為臨床治療提供有益指導。

3.1 神之失常，心之失調 “三才”中“天才者”于人體之上焦，心為主臟，其主神。“心”在上焦，為“神”之所宅，心統帥全身各臟腑、經絡、形體、官竅的生理活動，主司思維、意識等精神活動，故稱“心主神明”。卒中時或怒、或悲，傷及心元、心血，心元乏絕，生血、運血無力，“血盛則神明湛一，血衰則神氣昏蒙”(《雜病源流犀燭》)[18]。又卒中后靈竅閉阻，神機不運，腦竅受損，神不居安，而發為PSD。

3.2 氣之失常，肝之失調 “三才”中“人才者”于人體之中焦，肝為主臟，其主氣。肝主疏泄，疏通、暢達全身氣機。氣機暢達則精、血、津液運行規律、通暢，臟腑組織各司其職，新陳代謝正常[19]。氣的升降出入是人體生命活動的根本，包括人的精神活動和心理情緒也是氣機運動的結果。卒中發生時肝陽上亢，疏泄失司，氣血瘀滯，五臟功能失常，則五臟之“神魂意志魄”失常，氣機運行不暢而致腦竅清靈之氣郁滯[20]而發為PSD。

3.3 精之失常，腎之失調 “三才”中“地才者”于人體之下焦，腎為主臟，其主精。腎主骨，生髓，上通于腦。腎為先天之本，藏精化氣，生元神而藏于腦，腎精足則髓滿腦充[21]。卒中導致的腦組織壞死其實就是腦髓的消減、破壞[22]。督脈為腎中精氣上輸充養腦髓的重要通路。卒中時督脈經絡受阻，導致腎中精氣不能正常運達腦髓；卒中時耗損腎中精氣，精氣不足不能正常充養腦髓，致腦消髓減，發為PSD[23]。

依照“三才”法象思想，“天、人、地”三部分別對應人體“上、中、下”三焦，三位一體，相互貫通。其中人是由精(形、肉體)、氣、神構成。從上至下論，則神在上，氣在中，精在下[24]。心居上焦而主神，猶如天之統攝；肝居中焦調氣機，猶如人之能動；腎居下焦而藏精，猶如地之載物。是故“三而合一”，宏觀至微觀的整體思維。把握PSD發生、發展的病機要從整體審查，不可但從一焦一臟而論治。

4 以“三才”理論指導PSD的針灸治療

4.1 以“三才”為基，遵循“三因制宜” 《靈樞·官能》中明確提到“用針之服，必有法則，上視天光，下司八正，以辟奇邪”。施針行針時必須遵循“視天、司地、察人”的應用法則，方可避免診治有誤[25]，這便是“三才”思想在針灸方面的體現。施行針刺時應考慮時間、地域、氣候等自然要素，更要關注患者臟腑虛實、氣血盈虧、患病長短及病位深淺等各要素，與“三因制宜”原則有異曲同工之處。

視天—因時制宜：《素問·診要經終論》言“春夏秋冬，各有所刺，法其所在”，要依據人體陽氣盛衰的晝夜、四季變化選取正確的刺灸方法、適當的經脈及腧穴[26]。察人—因人制宜：《靈樞·終始》載“凡刺之法，必察其形氣”，要根據患者素體體質狀況、患病時長[27]及病理特點，選擇不同的經絡腧穴及行針手法。司地—因地制宜：要依據患者生活條件、飲食習慣不同，地域氣候不同，選取適當的治療方法[28]，即《素問·異法方宜論》中所言“一病而治各不同……地勢使然也”。

4.2 掌“三才穴”為要，精氣神并調 三才穴首見于竇漢卿的《標幽賦》“天地人三才也，涌泉同璇璣、百會”。竇漢卿弟子王國瑞在《扁鵲神應針灸玉龍經》中云：“百會在頂，應天主乎氣；涌泉在足底，應地主乎精；璇璣在胸，應人主乎神；得之者生，失之者亡，應乎三才者也。”[29]《靈樞·海論》中言“腦為髓之海，其輸上在于其蓋(百會)”。百會位于巔頂，于人之最高處，可應天氣，針刺百會穴可以調節督脈經氣，振奮陽氣，醒腦益智[30]。《醫理真傳》記載“腎通于兩腳心涌泉穴，先天之真陽寄焉，故曰陽者，陰之根也。陽氣充足，則陰氣全消，百病不作”[31]。涌泉又名“地沖”，居人體最低處，應萬物生發之氣，為腎之井穴。針刺涌泉穴可滋陰降火，寧氣安神開竅，其遠治作用可使心腎相交，精神互用[32]。璇璣在中，為上、下二焦樞紐之一，可調暢氣機，疏利三焦，以應人氣。三才針百會、璇璣、涌泉三穴同取，應人體上、中、下三焦，天、人、地三部。天部以通清陽，醒神竅；人部以暢氣機，調氣血，助五臟功能恢復，神機復用；地部以疏經絡，促患者身心康復。三穴精、氣、神并調，使得陰陽相合，陰平陽秘。

4.3 從“三臟”論治，養精理氣調神 “三臟”之間與“三寶”之間相互獨立又緊密聯系，“三才”思想指導下的針灸治療不可獨取一臟一經，亦不可獨調“一寶”。故在選穴時天、地、人“三部”當皆調治。

心為神之竅，心包可代心受邪，故常選用心經、心包經腧穴以調神。神門，是心經之原穴，為心的經氣所注之處；內關，心包經之絡穴，八脈交會穴，通陰維脈[33]，主治情志、神明。針刺兩穴可疏通心絡，調養心之氣血，以達到調神的功效。膻中穴為心包募穴，又是八會穴之氣會，《行針指要歌》中記載“或針氣，膻中一穴分明記”，而且膻中位于上焦，是宗氣聚集之所，可補上焦，寬胸膈，降氣通絡，是調理氣機的優選穴。此為天部取穴。

《醫學論·越鞠丸》載“凡郁病必先氣病，氣得疏通，何郁之有”。故解郁病當需解氣結。肝調氣，“五臟有疾，當取之十二原”(《靈樞·九針十二原》)。肝經輸穴、原穴之太沖，為肝氣血匯集之地[34]。針刺太沖可疏肝理氣，解郁除煩，調暢氣機[35]。《勉學堂針灸集成》中云：“一切氣疾，取氣海。”氣海穴屬任脈穴，肓之原穴，主一身氣機，有疏導任脈、調一身之氣的功效。PSD肝郁氣滯明顯者可加氣海穴[36]。此為人部取穴。

《景岳全書》言“陽主神也”，腎中真陰、真陽之氣醞釀化合沿督脈上升而灌注于腦，從而溫養腦神。腎經“其原出于太溪”(《靈樞·九針十二原》)，太溪穴是腎經的經氣輸注之穴，可納腎之氣[37]，亦是腎經輸穴，腎經經水的傳輸之處，可滋腎陰，補腎陽，益腎精。涌泉穴為足少陰腎經經氣的所起之處，所出為井[38]。《醫理真傳》記載：“腎通于兩腳心涌泉穴，先天之真陽寄焉，故曰陽者，陰之根也。”涌泉、太溪合刺，生精華髓，滋養腦府。此為地部取穴。

4.4 行針有律 遵循“三因制宜”的原則，從“三臟”入手，將“天地人”之宏觀與“心肝腎”“精氣血”之微觀相應和，全面而深刻。繼而行針之法亦應遵律。

《素問·刺要論》指出“刺有淺深，各至其理……淺深不得，反為大賊”，強調針刺的深度必須適當。《內經》對“三才”和“五體”的針刺層次有這樣的闡述：“三才”以天、人、地劃分3層，“五體”則以皮、脈、肉、筋、骨5種組織結構劃分,這是最基本、最具體的層次結構觀點[39]。《針灸大全·金針賦》記載：“凡補者呼氣，初針刺至皮內乃曰天才。少停進之針，刺至肉內，是曰人才。又停進針，刺至筋骨之間，名曰地才。”又《靈樞·官針》載：“所謂三刺則谷氣出者，先淺刺絕皮，以出陽邪；再刺則陰邪出者。少益深，絕皮致肌肉，未入分肉間也；已入分肉之間，則谷氣出。”分層操作則可祛除邪氣，扶助正氣，調和陰陽營衛，使針刺取得應有的感應，即“谷氣至”[40]。因此，針刺時要根據患者病情狀況、體質因素及施針目的，選擇合適的針刺深度和層次。

國醫大師程莘農是針灸學的現代集大成者，其對“三才針”的針刺層次有著獨特見解，認為“三才針”針刺取意天、人、地三才，即進針時分皮膚、淺部和深部3個層次操作，先針3.5～6.5 mm深，透過皮膚的淺部，為天才；再刺16～20 mm深，到達肌肉為人才；三刺10～13 mm深，進入筋肉之間為地才，然后稍向外提，使針柄與皮膚之間留有一定間距，由淺入深，逐層深入，得氣迅速，一則減少患者的疼痛，二則可以調引氣機之升降[41]。

小結《周易》是儒家重要的經典著作，綜合概括了中國古代的哲學思想，力圖從根本上探索事物的生成、發展和變化奧秘，對后世中醫學的形成和發展、中醫學的核心理論和指導思想—陰陽學說都產生了巨大影響[42]。天、地、人“三才”學術理論是《周易》中極為重要的思想研究，其強調“天地人”的有機統一，在針灸診治疾病理論中有著重要地位。通過對“三才”思想的深入剖析，從根本上探究PSD發生、發展的機制，抓住PSD的本質特點，上承中醫學“整體審查”的觀念，下啟針灸分經而論的施治理念，并涵“三焦”“三臟”“三寶”，為針灸治療PSD提供了重要的理論支撐。“三才”思想指導下的“三才針”及取穴、取經、刺法為臨床針灸治療PSD提供了新角度、新思路，為臨床診療提供了有益指導。