兒童血流感染浦那沙門菌1例報道

秦惠宏， 王 春， 阮小玲， 劉昌頎， 張 泓

（上海市兒童醫院 上海交通大學醫學院附屬兒童醫院檢驗科，上海 200040）

沙門菌（Salmonella）屬于腸桿菌目，無芽孢，無莢膜，大部分有周身鞭毛，是一種人畜共患的革蘭陰性兼性胞內菌，種類繁多，有2 600多個血清型，根據宿主感染后的臨床表現，分為傷寒沙門菌（Salmonella typhoidal，ST）和非傷寒沙門菌（non-typhoidal Salmonella，NTS）兩大類。常見的NTS有鼠傷寒沙門菌（Salmonella typhimurium）、腸炎沙門菌（Salmonella enteritidis）和豬霍亂沙門菌（Salmonella suipestifer）等，可引起發熱、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀，也可引發5歲以下兒童、孕婦、老年人和免疫缺陷者骨髓炎、腦膜炎、主動脈炎和血流感染等侵襲性感染[1]。浦那沙門菌（Salmonella poona）是G群NTS的罕見血清型。現報道1例血流感染浦那沙門菌兒童病例，以提高臨床對此類感染的認識。

1 病例資料

患兒，女，8個月21 d，2020年8月23日以“發熱5 d，皮疹4 d，腹瀉3 d”主訴入院。患兒入院前5 d，無明顯誘因發熱，最高38.5 ℃，無抽搐、咳嗽、喘息、流涕、嘔吐、腹瀉等癥狀，精神胃納可。2020年8月18日于上海市兒童醫院門診就診，血常規檢查示：白細胞3.94× 109/L，中性粒細胞百分比21.1%，C反應蛋白≤5 mg/L，予麥迪霉素口服2 d，發熱未見好轉。入院前4 d（8月19日），患兒家長予雞蛋清外涂患兒皮膚，患兒出現軀干部位點狀紅疹，予口服鹽酸西替利嗪（仙特明）抗過敏治療后，皮疹稍有好轉，但仍發熱，且入院前3 d（8月20日）出現腹瀉，稀水便，每次量少，每天6～7次，無血便，無嘔吐，精神可，尿量可，8月22日、23日在上海市兒童醫院門診輸注頭孢美唑鈉（0.6 g，Qd，靜滴）。8月22日血常規檢查示：白細胞8.61× 109/L，中性粒細胞百分比49.4%（↑），C反應蛋白11 mg/L（↑），血清淀粉樣蛋白86.9 mg/L （↑）；糞常規陰性，糞隱血陰性，A群輪狀病毒陰性，糞便腺病毒陰性。患兒仍發熱 39.5 ℃，伴有腹瀉，扁桃體I度腫大，咽部充血，可見數個小皰疹，門診為進一步治療，于2020年8月23日收入院。初步診斷：腸道感染、皰疹性咽峽炎、皮疹。入院第2天（8月24日）血常規檢查示：白細胞6.83×109/L，中性粒細胞百分比55.2%（↑），C反應蛋白33 mg/L（↑），血清淀粉樣蛋白288.32 mg/L（↑），紅細胞沉降率36 mm/h（↑），降鈣素原0.22 ng/mL（↑）。住院初期（8月23—24日）使用阿莫西林-克拉維酸鉀（0.4 g，Bid，靜滴）抗感染治療無好轉，8月25日血培養報陽，提示革蘭陰性桿菌，改用頭孢哌酮-舒巴坦（0.5 g，Q8h，靜滴），患兒體溫較前好轉。微生物實驗室檢查：甲型副傷寒抗體[A]陰性，乙型副傷寒抗體[B]陰性 ，丙型副傷寒抗體[C]陰性，傷寒H抗體[H]陰性 ，傷寒O抗體[O]陰性。雙側血培養和糞便培養均檢出浦那沙門菌，繼續予頭孢哌酮-舒巴坦抗感染治療，10 d后恢復良好，復查血培養和糞便培養均為陰性，準予出院隨訪。

2 細菌培養鑒定及體外藥物敏感性試驗

患兒雙側血培養需氧及兼性厭氧瓶（法國生物梅里埃公司）13 h陽性報警，直接涂片革蘭染色（珠海貝索公司），可見革蘭陰性桿菌，轉種血平板、選擇性巧克力平板和麥康凱平板（上海伊華公司），35 ℃、5%CO2培養24 h，血平板上可見圓形、灰色、直徑為2～4 mm的濕潤菌落。革蘭染色陰性桿菌，氧化酶陰性，觸酶陽性。將該菌轉種XLD（木糖賴氨酸脫氧膽鹽瓊脂）平板、克氏雙糖鐵和沙門菌顯色平板（上海科瑪嘉公司），35 ℃培養24 h，XLD平板上可見透明中間產H2S黑心菌落；克氏雙糖鐵顯示K/A（K為產堿紅色，A為產酸黃色），產H2S；沙門菌顯色平板生長紫紅色菌落。基質輔助激光解吸電離飛行時間質譜儀（法國生物梅里埃公司）鑒定結果為沙門菌屬腸炎亞種，鑒定率99%。VITEK 2 Compact自動化鑒定藥敏儀及配套GN卡（法國生物梅里埃公司）鑒定結果為沙門菌屬，鑒定率99%，生物編碼為0017613545566610。采用沙門氏菌屬診斷血清A-F（寧波天潤公司）行玻片凝集試驗，結果顯示A-F多價（-）。上海市疾病預防控制中心丹麥診斷學血清凝集試驗結果顯示：O22（+），HZ（+），H1、6（+），0.9%NaCl溶液（-）。參照沙門菌屬診斷抗原表[2]，血清學分型結果為浦那沙門菌。參照美國臨床實驗室標準化協會（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）M100 S29文件[3]對該菌進行紙片擴散法（英國OXOID公司藥敏紙片）藥物敏感性試驗和折點判斷，結果顯示該菌對氨芐西林、氨芐西林-舒巴坦、頭孢曲松、復方磺胺甲噁唑、氯霉素、環丙沙星均敏感。

3 討論

沙門菌感染每年可致約1.8億腹瀉病例，導致高達41%的腹瀉相關死亡病例[4]。人類通過誤食污染的水和食物，或接觸動物而感染NTS。浦那沙門菌是一種與海龜、蜥蜴等爬行動物有關的非傷寒沙門菌[5]，屬于沙門G群罕見血清型。2001年，美國報道的人類感染沙門菌病例中，浦那沙門菌感染病例約占1%[6]。人類感染浦那沙門菌的病例和寵物龜、農作物及環境有 關[7-8]。2000—2002年，美國和加拿大多個地區居民因食用墨西哥進口的哈密瓜導致浦那沙門菌感染疫情暴發[6]。2014年5月，美國食源性疾病監測分子分型網絡監測到一批浦那沙門菌感染病例，病例中多人接觸過寵物龜[9]。2015—2016年，美國多個州暴發了與進口黃瓜相關的浦那沙門菌感染疫情[10]。2018年8月—2019年2月，法國1家嬰兒配方奶粉制造工廠持續發生浦那沙門菌污染事件，從31例患兒中分離的浦那沙門菌經全基因組測序證實與工廠灌裝設施的浦那沙門菌存在同源性[11]。我國罕見關于浦那沙門菌感染病例的報道。1977年，該血清型在我國首次被報告[12]，為1例杭州地區的健康帶菌者，之后未見該菌感染的相關病例報道。

對于沙門菌的鑒定，各類儀器和生化反應只能鑒定沙門菌屬，最終需用血清學凝集試驗借助沙門菌O抗原多價血清與O、H和Vi抗原單價因子血清鑒定到沙門菌種。大部分沙門菌包含在O抗原A-F多價6個亞群中，A-F多價血清凝集。浦那沙門菌屬于G群罕見沙門菌，A-F多價血清不凝集。在臨床工作中，分離自糞便樣本的沙門菌若沒有采用儀器鑒定到沙門菌屬，或沒有足夠的沙門血清凝集鑒定，很容易遺漏。

本例患兒全程以發熱為主要癥狀，并出現皮疹、腹瀉、扁桃體I度腫大和咽喉部少許皰疹。血培養和糞便培養均檢出浦那沙門菌，考慮為食源性暴露導致腸道感染引發的血流感染。患兒8個月，已開始添加輔食，食物種類逐漸豐富，接觸致病菌的機會增多，但腸道免疫功能發育尚不成熟，易導致NTS感染[13]。沙門菌大部分為胞內菌，可被巨噬細胞和中性粒細胞吞噬，逃避抗菌藥物的作用，臨床用藥應首選能穿透細胞膜的藥物，如頭孢曲松、環丙沙星、復方磺胺甲噁唑等。由于喹諾酮類藥物會影響兒童骨骼生長發育，臨床常使用三代頭孢作為治療兒童沙門菌感染的一線藥物。2019年，中國細菌耐藥監測網[14]數據顯示，鼠傷寒沙門菌和腸炎沙門菌對頭孢曲松的耐藥率分別是25.8%和10.0%。第一、二代頭孢菌素及頭霉素、氨基糖苷類抗菌藥物對沙門菌在體外可能有效，但臨床治療無效[3]。本例患兒于門診就診，在未明確病原的情況下，使用頭孢美唑鈉輸液治療2 d無效。頭孢美唑鈉屬于頭霉素類抗菌藥物，臨床對于沙門菌感染的治療是無效的。患兒8月23日入院后開始使用阿莫西林-克拉維酸（0.4 g，Bid，靜滴），效果不佳；8月25日患兒雙側血培養報陽，初步明確病原后改用頭孢哌酮-舒巴坦（0.5 g，Q8h，靜滴）治療，療效明顯。頭孢哌酮-舒巴坦為三代頭孢加酶抑制劑的抗菌藥物，抗菌譜廣，治療有效。患兒發熱、腹瀉，糞便常規、隱血、病毒檢測均陰性，糞便培養尚無結果時，血培養已報陽，微生物室及時涂片，并將結果告知臨床，調整用藥控制病情，使患兒得到及時、有效的治療。建議臨床在患兒年幼、發熱不退、病原不明確時應及時進行血培養，盡快明確病原，對癥施治。