農村醫療保障扶貧政策改革的目標取向：由“懸崖效應”向“斜坡效應”轉變

劉漢成

（黃岡師范學院商學院，湖北黃岡 438000）

黨的十八大以來，中國醫療保障扶貧取得了舉世矚目的成績。根據國家醫療保障局統計數據顯示，農村因病致貧人口由2014 年的2 850 萬人逐步減少到 2018 年的 516 萬人［1］。因病致貧人口的快速下降與國家實施醫療保障扶貧政策密不可分。在精準扶貧戰略框架下，以貧困線為標準，將農戶劃分為貧困戶和非貧困戶，家庭年人均可支配收入低于貧困線的農戶被認定為貧困戶，高于貧困線的農戶被認定為非貧困戶。按照醫療保障扶貧政策規定，貧困戶享受一系列傾斜性醫療保障扶貧政策，包括提高保費補貼比例、降低起付線、提高封頂線、提高醫療報銷比例、先診療后付費等。為此，貧困戶醫療費用自付比例大幅度降低，少數地方貧困戶醫療自付比例低于5%或“零自付”［2］。而非貧困戶僅享受普惠性醫療保障政策，個人實際醫療費用自付比例達40%左右，與貧困戶醫療保障福利差距十分明顯。因醫療保障政策在貧困戶與非貧困戶之間執行標準不同而形成較大福利落差的現象，被稱為醫療保障政策的“懸崖效應”。

隨著脫貧攻堅的深入推進，醫療保障福利的“懸崖效應”引起了學者們的廣泛關注。相關文獻探討了醫療保障福利“懸崖效應”的負面影響。一方面，醫療保障福利的“懸崖效應”不能有效阻止非貧困戶尤其是貧困邊緣戶因病致貧［3］；另一方面，醫療保障福利的“懸崖效應”會引發貧困戶過度看病，導致醫療資源損失嚴重［4］；此外，醫療保障福利的“懸崖效應”會導致地方財政不堪重負［5］。部分文獻提出了應從兩個方面對醫療保障扶貧政策進行調整。一是對貧困戶進行重新識別并實施動態管理，將貧困邊緣戶也納入政策傾斜范圍［6］；二是將醫療保障幫扶政策轉變為普惠式政策［7］。綜上所述，現有文獻雖圍繞醫療保障福利的“懸崖效應”展開了探索，但大多側重于宏觀層面的定性分析，包括概念界定、危害解釋以及政策設計等，但鮮有微觀層面的定量分析，無法準確測度“懸崖效應”的程度并開展深層次的原因分析，對醫療保障扶貧政策改革并沒有提出明確的目標取向。

如何緩解醫療保障福利的“懸崖效應”是當前鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接階段面臨的緊迫問題。《中共中央、國務院關于實現鞏固脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接的意見》明確指出，過渡期內要嚴格落實“四個不摘”要求。從政策的延續性上講，脫貧攻堅期對貧困戶實施的醫療保障扶貧政策總體依然保持穩定，在不增加地方財政負擔的情況下，對原有醫療保障扶貧政策加以調整和優化，合理縮小不同收入群體間醫療保障福利差距。為此，本研究在解析醫療保障扶貧政策理論邏輯的基礎上，結合對湖北省的調查，客觀分析貧困戶與非貧困戶尤其是貧困邊緣戶醫療保障福利的“懸崖效應”，揭示關鍵影響因子，并提出在鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接戰略下醫療保障扶貧政策改革的路徑優化方案。

1 農村醫療保障扶貧政策的實施情況

黨的十八大以來，國家針對貧困戶制定了更為傾斜的醫療保險扶貧政策。2015 年，中共中央、國務院出臺《關于打贏脫貧攻堅戰的決定》明確指出：“新型農村合作醫療和大病保險制度對貧困戶實行政策傾斜，對貧困戶個人繳費部分給予補貼，將貧困戶全部納入重大疾病救助范圍，降低貧困戶大病費用支出，對貧困戶大病治療實行先診療后付費的結算機制”。2018 年，原保監會印發的《關于保險業支持深度貧困地區脫貧攻堅的意見》中明確指出，建檔立卡貧困戶意外傷害保險的執行費率可在備案基礎上降低10%～30%。2018 年國家醫療保障局、財政部印發的《醫療保障扶貧三年行動實施方案（2018—2020 年）》明確指出，要加大大病保險對農村貧困人口的支付傾斜力度，大病保險起付線再降低50%、支付比例提高5 個百分點，逐步提高并取消建檔立卡貧困人口大病保險封頂線，進一步降低貧困人口醫療負擔。以湖北省為例，2019 年《省委辦公廳、省政府辦公廳印發＜關于進一步完善保障農村貧困人口基本醫療的若干措施＞的通知》（鄂辦發〔2019〕18號）對省內農村貧困人口采取多種傾斜性醫療保險措施，具體體現在以下4 個方面。

1.1 提高住院、門診報銷比例

貧困戶在縣域內住院，政策范圍內醫療費用報銷比例達到90%左右；大病、特殊慢性病縣域內門診，政策范圍內醫療費用報銷比例達到80%左右。貧困戶縣域內就醫，年度個人負擔政策范圍內醫療費用控制在5 000 元以內。

1.2 降低住院起付線標準

貧困戶除特困供養人員外，縣域內一級醫療機構住院起付線標準為100 元，縣域內二級、三級醫療機構住院起付線標準為200 元，地市級三級醫療機構住院起付線標準為300 元，省級醫療機構住院起付線標準為500 元。

1.3 提高醫療保險個人繳費部分補貼比例

對特困群體（五保戶、低保戶）給予全額參保補貼，對其他貧困戶個人繳費部分補貼150 元。將2019 年城鄉居民醫保人均新增財政補貼（30 元）的50%用于大病保險，重點聚焦深度貧困地區和特殊貧困群體，鞏固大病保險傾斜支付政策。

1.4 嚴格控制政策范圍外醫療費用

對農村貧困患者住院治療政策范圍外醫療費用占醫療總費用比例進行限制，規定縣域內一級醫療機構不超過3%，縣域內二級、三級醫療結構不超過8%，縣域外省內三級醫療機構不超過10%。

2 農村醫療保障扶貧政策的“懸崖效應”分析

2.1 積極效應

2.1.1 減輕了貧困戶的經濟負擔 一是通過提高醫療保費補貼比例，降低貧困戶醫療保費支出。二是通過降低起付線、提高封頂線、提高醫療報銷比例等措施，讓貧困戶節省各類醫療費用支出。三是通過實施“先診斷后付費”和“一站式結算”等措施，消除貧困戶的后顧之憂。近年來，湖北省針對貧困戶制定了一系列傾斜性醫療保障扶貧政策，極大降低了貧困戶醫療費用負擔。截至2019 年6 月，湖北省紅安縣累計救治貧困病人12.1 萬人，住院治療總費用7.00 億元，其中貧困病人自付0.59 億元，實際住院報銷比例達91.57%；貧困患者人均自付費用487.6 元，相比政策實施前下降了82%。

2.1.2 提升了貧困患者的健康水平 一是通過改善農村人居環境，減少貧困戶患病頻率。二是通過對貧困家庭建檔立卡實施精準救治，讓貧困戶看好病。三是通過提高醫療服務水平，提高貧困戶患病治愈率。四是通過開展健康宣傳，增強貧困戶健康意識，提高貧困戶預防疾病的能力。2019 年，湖北省紅安縣累計幫助1.2 萬貧困患者恢復了勞動力，實現了貧困患者就醫就診率、疾病防治率、身心健康率大幅上升、醫療負擔大幅降低的目標。

2.1.3 確保了貧困戶穩定脫貧 通過實施傾斜性醫療保障扶貧政策，確保了因病致貧人口能夠穩定脫貧、脫貧人口不因病返貧。2015 年，湖北省因病致貧、因病返貧的建檔立卡農村貧困人口189.59 萬人，至2018 年6 月底減少到42.90 萬人，降幅為77.4%。據調查，貧困患者認為國家健康扶貧政策好，讓貧困農戶敢看病、看得起病、方便看病、看得好病，98%的貧困戶對醫療保障扶貧政策持滿意態度。

2.2 消極效應

2.2.1 誘導過度看病和診療等亂象 2018 年，湖北省基本醫療扶貧政策規定：“確保農村貧困人口住院報銷醫療費用個人實際報銷費用提高到90%”。由于醫療費用報銷比例較高，引發部分貧困戶“小病大看”和到更高一級醫院看病，如一些貧困戶患感冒、咳嗽等常見疾病，在評估住院治療自付費用低于門診治療自付費用時，患者紛紛要求住院治療。此外，由于政策規定并沒有地域限制，致使部分患者本可以在鄉鎮衛生院進行治療，也紛紛轉診到縣級醫院甚至更高級醫院治療。由于醫療報銷比例較高，醫生為提高經濟效益，普遍存在對貧困患者進行過度檢查和過度開藥的亂象。

2.2.2 導致貧困戶與貧困邊緣戶醫療費用差距顯著 在個人繳費方面，2018 年湖北省貧困戶個人繳費僅為每年100元/人，而貧困邊緣戶為每年220元/人；在大病保險起付線方面，貧困戶僅為5 000 元，而貧困邊緣戶高達12 000 元，相差7 000 元；在大病保險封頂線方面，貧困戶取消了大病保險封頂線，而貧困邊緣戶仍然設置封頂線；在年度個人負擔醫療費用方面，貧困戶為5 000 元以內，而貧困邊緣戶無此待遇。據統計，2018 年湖北省貧困戶大病患者戶均治療費用為12 606 元，而貧困邊緣戶戶均治療費用為55 492 元，是貧困戶的 4.4 倍。

2.2.3 醫保基金風險加大 據統計，2018 年湖北省對37 個貧困縣投入財政資金12.58 億元，用于補貼貧困戶參保個人繳費和補充醫療保險賠付，縣均支出3 400 萬元，占當年地方一般公共預算收入的3.72%。由于病人過度看病和醫生過度診療，推動了醫療費用非正常快速增長，導致醫保基金難以為繼，最終轉嫁給各地財政，增大當地財政壓力，陷入“福利陷阱”。

2.2.4 形成“一邊脫貧”與“一邊返貧”現象 2018年6 月，湖北省某縣新增587 戶1 898 個貧困人口，因病致貧499 戶，占比85.01%。可見現有醫療保險扶貧還不能從根本上解決貧困邊緣戶因病致貧和返貧問題。通過調查發現，貧困邊緣戶普遍希望能夠享受健康扶貧政策，存在心理落差。醫療保險扶貧政策本為善舉，但在實踐執行過程中出現貧困戶與貧困邊緣戶享受福利待遇懸殊問題。

3 農村醫療保障扶貧政策“懸崖效應”的制約因素

3.1 貧困瞄準和識別缺乏客觀依據

一是采取貧困戶指標分配辦法不能反映農戶的真實貧困狀況。按照精準扶貧政策要求，貧困瞄準應以農戶實際貧困程度為依據［8］，但現行貧困瞄準只是根據國家貧困監測統計信息，將貧困戶指標數量按照重點貧困村和非重點貧困村分解到村，通常貧困戶指標大量向重點貧困村傾斜，而非重點貧困村貧困戶指標有限。由于重點貧困村貧困戶名額較多，家庭條件較好的農戶也能評上貧困戶，而非重點貧困村因貧困戶名額較少，家庭條件較差的農戶卻未能評上貧困戶。二是貧困識別缺乏客觀依據。村兩委根據分配的指標數量，從全村所有農戶家庭中按照貧困程度高低順序依次篩選并排序，直至指標用完。由于農戶家庭缺乏明確的收入證明材料，只能通過入戶調查和民主評議識別貧困戶，在農村人情社會中，入戶調查和民主評議很容易“走過場”，極易產生道德風險［9］。如湖北省某貧困村，2016 年動態調整的貧困戶164 戶，與貧困戶情況相近、“可進可不進”的邊緣貧困戶還有60 戶。由于存在“數量指標控制”現象，導致貧困邊緣戶未納入建檔立卡貧困戶。

3.2 醫保政策導向缺乏公平性

當前，國家在執行城鄉居民基本醫療保障政策的基礎上，為順利完成精準脫貧任務，國家醫療保障局、財政部、國務院扶貧辦于2018 年9 月聯合制定了《醫療保障扶貧三年行動實施方案》（2018—2020年），針對貧困戶進一步明確細化扶貧政策，旨在提高貧困戶醫療保障水平，防范和化解貧困戶因病致貧因病返貧。2018 年10 月，湖北省人民政府辦公廳印發《關于完善農村貧困人口基本醫療有保障有關政策的通知》，對貧困人口醫療保險政策設計、政策執行、財政資金投入、醫療過程管控等方面進行了詳細規定。上述醫療保險扶貧政策均與建檔立卡貧困戶相銜接，雖確保了醫療保險扶貧資金惠及貧困戶，但也引發貧困邊緣戶的“待遇懸崖”，最終導致貧困戶“一邊脫貧”、貧困邊緣戶“一邊返貧”的現象。若延續當前醫療保險扶貧政策導向，則難以化解健康扶貧失衡的困境。

3.3 醫保基金增長緩慢與醫保政策執行不規范并存

一是醫保基金籌資增長相對緩慢。當前，醫保基金籌資主要來源于政府補助和個人繳費，盡管醫保基金每年呈上升趨勢，但人均醫保基金籌資水平依然不能適應藥品價格、醫療設備價格以及就醫快速增長的需要。二是貧困患者短期內醫療需求集中暴發。面對系列政策福利疊加，貧困患者紛紛打消了過去不敢看病的念頭和顧慮，致使貧困患者醫療需求在短期內集中暴發，加重了醫保基金的運行壓力。三是政策實施脫離實際。為提高貧困戶獲得感，國家醫療保險扶貧政策持續提高了貧困戶醫療費用報銷比例，但在政策實施過程中存在理想化傾向，如政策執行不嚴格、醫療保險補助標準過高、大病保險功能發揮不夠，導致醫療保障水平超出財政負擔能力，造成部分地區醫保基金面臨穿底的風險，縣級財政難以支撐。四是醫療行為監管滯后。主要表現為對住院標準把控不嚴。由于醫院對住院或是門診治療擁有決策權，在現有醫療保險扶貧政策刺激下，醫院可能出于謀利的動機，默許醫生違背醫德醫風，誘導貧困患者住院治療，一方面規避了醫院治療風險，同時又獲取了超標的醫保基金補償。

4 農村醫療保障扶貧政策改革的路徑優化

鞏固拓展脫貧攻堅成果主要是針對低收入群體。需要保持現有醫療幫扶政策以及醫療財政投入力度總體穩定，健全防止因病返貧動態監測和幫扶機制，在確保各級財政承受的范圍內，逐步縮小不同群體醫療保障福利的差異，從醫療保障扶貧政策的“懸崖效應”向“斜坡效應”轉變。

4.1 建立統一醫療救助待遇標準和因病致貧標準

一是明確因病致貧家庭重病患者認定標準。結合醫療費用支出情況，建立高額費用負擔患者監測預警機制，細化因病致貧和因病返貧監測標準，及時報送相關人員信息，準確識別困難群體，統籌實施綜合幫扶。在過渡期內，將救助對象范圍逐步擴展覆蓋因病支出型貧困患者，重點細化安排醫療救助托底保障。二是建立統一醫療救助待遇標準和因病致貧標準。進一步明確救助對象和費用保障范圍，合理確定基本救助水平，著力解決醫療保障福利“懸崖效應”問題。

4.2 調整醫療資助政策，實施分類幫扶措施

完善城鄉基本醫療保險參保個人繳費資助政策，繼續全額資助農村特困人員，定額資助低保對象，過渡期內逐步調整脫貧人口資助政策。在逐步提高大病保障水平基礎上，大病保險繼續對低保對象、特困人員和返貧致貧人口進行傾斜支付。進一步夯實醫療救助托底保障，合理設定年度救助限額，合理控制救助對象政策范圍內自付費用比例。分階段、分對象、分類別調整脫貧攻堅期超常規保障措施，過渡期內不屬于低保對象、特困人員和返貧致貧人口的脫貧人口，逐步轉為按規定享受基本醫療保險待遇；將脫貧攻堅期地方自行開展的其他保障措施資金統一并入醫療救助基金，取消不可持續的過度醫療保障措施。重點加大醫療救助資金投入，傾斜支持鄉村振興重點幫扶縣。

4.3 限制住院和門診報銷條件，控制分級診療

一是對住院和門診費用報銷條件加以限制。將以往貧困患者住院和門診由“個人實際費用”作為報銷條件改為由“在縣域內住院符合政策范圍內醫療費用”作為報銷條件，將“年度個人實際負擔醫療費用控制在5 000 元以內”改為“年度個人負擔政策范圍內醫療費用控制在5 000 元以內”。二是對分級診療進行控制。制定嚴格的分級診療制度，鼓勵縣域內一級醫療機構進行首診，根據實際病情考慮逐級轉診，嚴格控制縣域外轉診率，杜絕無序就醫。若貧困患者沒有履行正常轉診手續、且不在指定醫院治療，就不能享受醫療保障扶貧政策。

4.4 加強醫療服務的制度建設和監督管理

一是加強醫療服務制度建設。包括住院制度、醫療費用管控制度、目錄外檢查治療制度，通過制定系列醫療服務制度進一步規范醫療機構的服務行為。二是加強醫療機構的監督管理。通過定期對醫生治療方案、處方、目錄外藥品使用情況等進行檢查，從而規范醫生的診療行為，防止醫生過度診療行為的發生，從而進一步提高醫院診療效果和效率。三是由醫院承擔一定比例的醫療減免費用。將醫療報銷費用的一定比例由醫療機構來承擔，若醫療費用越高，醫療機構負擔的費用就越多，可在一定程度上抑制醫生的過度診療行為。