基于早期血漿置換聯(lián)合血液濾過治療肝衰竭療效及對(duì)患者血清細(xì)胞因子和內(nèi)毒素的影響研究

洪芹

德陽市人民醫(yī)院 感染科，四川 德陽 618000

0 引言

肝臟是人體比較重要的臟器，有解毒、合成、分泌、免疫防御、生物轉(zhuǎn)化等作用，可維持全身臟器的穩(wěn)定[1]。一旦其受到藥物、病毒、酒精等刺激，極易導(dǎo)致毒性物質(zhì)在肝臟堆積，導(dǎo)致炎癥因子（白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等）大量釋放，協(xié)同構(gòu)成炎癥網(wǎng)絡(luò)，導(dǎo)致炎癥瀑布效應(yīng)，出現(xiàn)肝臟繼發(fā)性損傷，內(nèi)毒素大量釋放，加重?fù)p傷[2]。漿置換（PE）聯(lián)合血液濾過（HF）在腎功能衰竭、多臟器衰竭中的作用，已有報(bào)道，證實(shí)可延緩臟器功能衰竭速度，保護(hù)細(xì)胞功能，但具體機(jī)制并不明確，同時(shí)關(guān)于二者聯(lián)合治療肝衰竭對(duì)細(xì)胞因子與內(nèi)毒素的影響報(bào)道較少[3]。本文就本院收治的40例肝衰竭患者進(jìn)行研究，旨在探究早期PE聯(lián)合HF治療肝衰竭對(duì)療效、細(xì)胞因子及內(nèi)毒素的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次共納入對(duì)象40例，均為肝衰竭患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組20例，納入時(shí)間2019年7月-2021年7月。對(duì)照組：男13例、女7例；年齡18-77歲，平均（47.28±10.22）歲；急性肝衰竭11例、慢性肝衰竭9例。觀察組：男12例、女8例；年齡20～80歲，平均（47.43±10.46）歲；急性肝衰竭10例、慢性肝衰竭10例。基線資料兩組對(duì)比無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料無缺失，年齡18～80歲，確診滿足肝衰竭診治指南（2018年版）[4]關(guān)于肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，且滿足人工肝治療適應(yīng)癥，肝功能進(jìn)行性減退或失代償，凝血酶原活動(dòng)度≤40%，愿意配合研究且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期，本研究藥物或血制品過敏，嚴(yán)重彌漫性血管內(nèi)凝血或活動(dòng)性出血，循環(huán)功能衰竭，其他臟器功能不全，嚴(yán)重腦血管病變，精神疾病或意識(shí)障礙等。

1.2 方法

兩組確診后按照相關(guān)指南要求予以基礎(chǔ)內(nèi)科綜合治療，比如調(diào)整飲食、維持水電解質(zhì)平衡、臥床休息、抗感染、免疫調(diào)節(jié)、保護(hù)臟器、降低顱內(nèi)壓等對(duì)癥支持治療。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上加PE治療，每次2～3h，最少1次，最多5次，兩次間隔時(shí)間1～5d。觀察組除了對(duì)照組方案，還加HF治療，于PE治療后實(shí)施HF治療，每次4～6h。PE治療在溫度適宜的人工肝治療室完成，采取ACH人工肝機(jī)（日本）進(jìn)行血漿置換，第1次置換前以單針雙腔導(dǎo)管股靜脈置管，建立體外循環(huán)，每次置換2500～3000mL，且治療前予以地塞米松與異丙嗪等預(yù)防過敏，治療期間根據(jù)凝血酶原時(shí)間適當(dāng)予以低分子肝素抗凝，結(jié)束后抗肝素處理。HF治療選擇AEF-130血液濾過器（日本）處理，控制血液流速160～180mL/min，每周2次，連續(xù)治療3～5周。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組療效與不良反應(yīng)，以及治療前后肝功能、腎功能、血清細(xì)胞因子、內(nèi)毒素水平。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）療效標(biāo)準(zhǔn)：參考《非生物型人工肝支持系統(tǒng)治療肝衰竭指南》（2016年版）[5]，配合癥狀與體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)判斷療效，其中納差、乏力、腹脹等癥狀與體征改善，腹水與出血傾向、黃疸減輕，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與治療前比較改善50%以上為顯效；上述癥狀與體征明顯改善，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與治療前比較改善30%以上為有效；治療后未達(dá)到前述要求或惡化為無效。總有效率=有效率+顯效率。

（2）肝功能指標(biāo)與腎功能指標(biāo)：肝功能指標(biāo)包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）、堿性磷酸酶（ALP），腎功能指標(biāo)包括尿素氮與血肌酐。治療前后抽取晨空腹肘靜脈血5mL，離心處理后分離血清待檢，采取Beckman全自動(dòng)生化儀及其配套試劑測(cè)定。

（3）血清細(xì)胞因子與內(nèi)毒素：將前述分離獲取的血清利用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清白介素-6（IL-6）與內(nèi)毒素水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)分析軟件為SPSS 22.0，計(jì)數(shù)資料%表示、χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料表示、t檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較療效

觀察組總有效率更高，與對(duì)照組差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效對(duì)比[n(%)]

2.2 比較肝功能

治療前兩組肝功能比較無明顯差異（P＞0.05），治療后觀察組肝功能指標(biāo)ALT、AST、TBIL、GGT、ALP更優(yōu)，與對(duì)照組差異顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組肝功能比較（）

表2 兩組肝功能比較（）

續(xù)表2

2.3 比較腎功能

治療前兩組腎功能比較無明顯差異（P＞0.05），治療后觀察組尿素氮與血肌酐更優(yōu)，與對(duì)照組差異顯著（P＜0.05），見表3。

表3 兩組腎功能比較（）

表3 兩組腎功能比較（）

2.4 比較IL-6與內(nèi)毒素

兩組治療前IL-6與內(nèi)毒素比較無明顯差異（P＞0.05），治療后觀察組更優(yōu)，與對(duì)照組差異顯著（P＜0.05），見表4。

表4 兩組IL-6 與內(nèi)毒素比較（）

表4 兩組IL-6 與內(nèi)毒素比較（）

2.5 比較不良反應(yīng)

對(duì)照組治療期間有2例過敏、1例血壓降低，不良反應(yīng)率為15.00%，觀察組則有3例過敏，不良反應(yīng)率為15.00%，兩組無明顯差異（P＞0.05）。

3 討論

肝衰竭至今缺乏特效藥物與手段，只能通過早期診斷與治療來積極預(yù)防與控制病情進(jìn)展，延長(zhǎng)生存時(shí)間。常規(guī)內(nèi)科治療以支持對(duì)癥治療與免疫調(diào)節(jié)為主，但大部分肝衰竭患者經(jīng)內(nèi)科綜合治療后死亡率依舊較高，而其他手段則以人工肝支持與肝移植為主，但肝移植費(fèi)用昂貴，我國存在供體短缺與技術(shù)難度高及普及度低等，限制其推廣[6]。人工肝療法依舊是我國治療肝衰竭主要療法，可替代患者部分肝臟功能，清除炎癥與毒素因子，緩解炎性反應(yīng)，從而為肝細(xì)胞再生創(chuàng)造條件。

本次就肝衰竭40例進(jìn)行分組研究，對(duì)照組用基礎(chǔ)治療+早期PE治療，觀察組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上加HF治療，結(jié)果顯示：觀察組總有效率更高，治療后肝功能、腎功能、血清細(xì)胞因子、內(nèi)毒素水平均更優(yōu)，其中ALT、AST、TBIL、GGT、ALP、尿素氮、血肌酐、血清IL-6、內(nèi)毒素水平等均低于對(duì)照組，與對(duì)照組差異顯著（P＜0.05）；兩組均有不良反應(yīng)，但比較無明顯差異（P＞0.05）。PE是應(yīng)用最為廣泛的非生物型人工肝，最早用于肝昏迷治療中，可清除肝臟堆積的代謝廢物，加速肝合成多類蛋白質(zhì)與調(diào)理素，但在肝衰竭生存率報(bào)道中各有差異，僅為25%～60%。雖然在改善肝腎功能上證實(shí)有一定的價(jià)值，但在IL-6、內(nèi)毒素等小分子物質(zhì)清除上效果不佳，為此一些學(xué)者提出可聯(lián)合HF治療，以便提高小分子毒素的清除率[7-9]。HF是一種源自超濾基礎(chǔ)上發(fā)展出的新技術(shù)，最早在危重癥急性腎衰竭中應(yīng)用，之后在各類常見危重癥急救中廣泛應(yīng)用起來，證實(shí)療效好[10]。這種療法作為連續(xù)性腎臟替代療法，可模擬正常的腎臟功能，緩慢與連續(xù)清除體內(nèi)毒素，與傳統(tǒng)間歇性透析比較，可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，在心功能不穩(wěn)定患者也可應(yīng)用[11-12]。此外，在中小分子毒素、炎癥介質(zhì)與細(xì)胞因子清除上有更好的優(yōu)勢(shì)，可彌補(bǔ)PE的不足[13-14]。

綜上所述，早期PE治療肝衰竭基礎(chǔ)上聯(lián)合HF治療，可進(jìn)一步提高療效，改善肝腎功能與血清細(xì)胞因子及內(nèi)毒素水平，但不會(huì)明顯增加不良反應(yīng)，治療有效且安全，值得應(yīng)用。