單側雙通道內鏡術后類脊髓高壓綜合征1例

鮑劍航，高文碩，張良平，許錦超，張偉，潘浩

(浙江中醫藥大學附屬杭州市中醫院，浙江 杭州 310007)

單側雙通道內鏡(unilateral biportal endoscopy，UBE)技術是近年來興起的一種微創脊柱內鏡技術。UBE技術與傳統的脊柱微創技術相比，手術視野更加清晰、開闊，操作更加精準靈活，器械使用限制更少，可以解決單通道內鏡技術在治療中央型腰椎管狹窄癥或游離型腰椎間盤突出癥等復雜腰椎疾病時所面臨的問題[1-2]。但隨著UBE技術的推廣應用，相關手術并發癥也不斷被報道，如硬脊膜撕裂、硬脊膜外血腫、神經根損傷等[3]，但目前尚無UBE術后并發類脊髓高壓綜合征的報道。2021年9月，我們采用UBE技術治療1例腰椎退行性疾病患者，術中發生硬脊膜撕裂，術后出現類脊髓高壓綜合征，現總結報告如下。

患者存在手術指征、無明顯手術禁忌證，于全身麻醉下應用UBE行髓核摘除和椎管減壓術。術中應用肌肉松弛藥，控制收縮壓為100 mmHg左右(1 mmHg=0.133 kPa)。采用自然重力懸吊灌注，2個3000 mL生理鹽水袋以Y型管連接懸吊于手術平面上方60 cm處。C形臂X線機定位L5左側椎弓根內緣線，并經L4棘突與椎板交接部位作水平線，以兩線的交點為中心、上下相距2～3 cm分別做2個長約7 mm的切口建立觀察及操作通道，依次進行軟組織清理、骨性減壓、黃韌帶摘除、髓核摘除。在髓核摘除過程中，術者發現患者硬脊膜背側不斷滲血，影響鏡下視野，仔細觀察后發現硬脊膜外側有一長約3 mm的破口[圖1(4)]，考慮為操作不慎造成硬脊膜撕裂，隨即以明膠海綿覆蓋破口止血。手術順利完成，手術時間180 min，術中出血量約100 mL，硬脊膜撕裂后灌注時間約30 min。術中患者未出現明顯的血壓升高、心率和呼吸增快現象。

術后麻醉復蘇過程中，患者訴頭枕部疼痛，感覺昏沉、煩躁，并出現心率增快、血壓升高及雙下肢過伸現象；體溫38.0 ℃、心率125～136次·min-1、呼吸19次·min-1、血壓154/101 mmHg；雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏；心肺聽診無異常；雙上肢肌力Ⅳ級，雙下肢肌張力增高、肌力Ⅱ級，病理反射陰性?？紤]患者出現類脊髓高壓綜合征，隨即轉入ICU，給予降顱壓、抗感染、消炎鎮痛等對癥處理。術后2 h，患者上述癥狀明顯緩解；術后12 h，上述癥狀消失，肌力、肌張力恢復正常；術后2 d，患者自覺腰部疼痛及左下肢疼痛麻木情況較術前明顯改善，腰椎CT[圖1(5)]及MRI[圖1(6)、圖1(7)]未見明顯異常，指導患者開始佩戴腰圍下地活動，術后第6天出院；術后1個月隨訪，腰痛VAS評分3分、腿痛VAS評分2分，ODI 24.5%；術后3個月隨訪，患者腰痛和下肢麻木癥狀消失，腰椎MRI未見異常[圖1(8)、圖1(9)]。

圖1 L5S1椎間盤突出和椎管狹窄患者手術前后影像資料

討 論

類脊髓高壓綜合征又稱為類脊髓高壓癥，是水介質下脊柱內鏡手術特有的并發癥，首先由國內學者在單通道脊柱內鏡手術并發癥的研究中提出，但尚無明確定義[4]。通過總結文獻中的相關內容，我們將類脊髓高壓綜合征定義為：微創脊柱內鏡手術中，由于持續的水流灌注引起顱內壓升高，進而引發的以頸部疼痛、僵硬為前驅癥狀，后續可表現為頭痛、耳鳴、視覺障礙、煩躁、瀕死感、癲癇等一系列神經功能障礙的綜合征。

頸部疼痛、僵硬被認為是類脊髓高壓綜合征的前驅癥狀[5]。由于單通道內鏡手術多在局部麻醉下進行，類脊髓高壓綜合征在術中即可被發現。Sairyo等[6]回顧了100例采用經皮內窺鏡下腰椎間盤摘除術(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)治療的病例，其中2例術中出現頸部疼痛。劉雅普等[7]報道了5例PELD并發類脊髓高壓綜合征的病例，其中3例術中出現頸部疼痛，其余病例出現煩躁、瀕死感、血壓升高、肢體感覺異常和運動障礙等表現。研究表明，PELD術中出現的頸痛與硬脊膜外高壓有關，是顱內壓升高的一種表現，進一步發展則會出現更為嚴重的類脊髓高壓綜合征表現[5]。Choi等[8]報道了4例PELD術后發生癲癇的患者，均以術中頸部疼痛、僵硬為首發癥狀，其中1例出現了視覺障礙及短暫的意識喪失。Yoshinari等[9]指出，PELD時術者需重視術中發生的頸痛情況，應通過及時降低灌注壓力或暫停手術來防止癲癇的發生。但UBE手術多在全身麻醉下進行，術中不能得到患者的反饋，因此類脊髓高壓綜合征多在術后發現。Hwa等[10]報道了58例行UBE手術的病例，3例術后出現頭頸部疼痛，采取臥床休息、止痛、降顱壓等方式治療。我們發現的這1例患者，術中生命體征并未出現明顯異常，麻醉復蘇過程中才開始出現血壓升高、心率增快等表現，考慮是由于術中全身麻醉及血壓控制掩蓋了患者的相關表現。

以往的研究表明，大量的灌注液進入硬脊膜外間隙，壓迫硬脊膜囊，將脊髓腦脊液擠向顱內，顱內壓升高是發生類脊髓高壓綜合征的主要原因[11-12]。Choi等[8]在手術結束后即刻對發生類脊髓高壓綜合征的患者行腰椎MRI檢查，發現其硬脊膜囊受壓迫呈“Y”形。Joh等[5]測量了28例PELD患者術中的頸部硬脊膜外壓力，8例出現類脊髓高壓綜合征表現的患者，頸痛發生時的頸部硬脊膜外壓力遠高于其余患者全手術過程中的最高硬脊膜外壓力。類脊髓高壓綜合征多發生在手術開始30 min后，其發生與以下因素有關：①灌注的時間與速度。灌注時間過長、速度過快被認為是類脊髓高壓綜合征的一個重要危險因素。一項動物實驗表明，兔硬脊膜外壓力和顱內壓峰值與灌注速度呈正相關，而灌注液在兔硬脊膜外腔內的高度則與灌注時間呈正比[13]。韓鵬遠等[14]研究表明，在PELD術中，當灌注液懸吊高度超過1.9 m時，類脊髓高壓綜合征的發生率較高，降低灌注液懸吊高度后多數不適癥狀可得到及時緩解。②灌注液蓄積。灌注液流出不暢導致蓄積，大量灌注液迅速充滿硬脊膜外間隙，極易引發類脊髓高壓綜合征。Kang等[15]測量了UBE手術各個階段的頸部硬脊膜外壓力，人為堵塞出水通道后，硬脊膜外壓力明顯增高。Hong等[16]在UBE術中使用半套管輔助灌注液流出，測量發現使用半套管患者的平均硬脊膜外壓力低于不使用半套管的患者。③硬脊膜撕裂。硬脊膜撕裂是脊柱內鏡手術最常見的并發癥[17]，除可導致假性硬脊膜膨出和腦脊液漏外，也有引發類脊髓高壓綜合征的風險。多項研究發現，類脊髓高壓綜合征常繼發于術中硬脊膜撕裂，考慮是由于灌注液經硬脊膜破口逆向灌注，導致脊髓圓錐直接受壓所致[4,14,18-19]。我們認為，硬脊膜撕裂在UBE類脊髓高壓綜合征的發生中尤為重要。與PELD相比，UBE類脊髓高壓綜合征的報道較少，除麻醉方式不同的影響外，UBE獨立的出水口及輔助工具的應用，使其在保持灌注通暢方面獨具優勢；在保持灌注液流出通暢的前提下，采用 30 mmHg 灌注泵灌注或50～60 cm懸吊自然重力灌注是相對安全的[15,20]。但當硬脊膜損傷未能及時發現或處理時，UBE術后類脊髓高壓綜合征的發生率便會增高。④脊柱退變程度。Choi等[8,14]認為，脊柱退變會影響顱內的順應性。硬脊膜外空間是一個可滲漏、有流入阻力的空間，灌注液向周圍組織的滲漏與椎間孔大小、周圍脂肪組織密度、組織粘連有關[5]。年齡越大、脊柱退變程度越高的患者，椎管內容積相對較小，術中灌注液向周圍組織的滲漏也較少，顱內順應性較差，容易出現類脊髓高壓綜合征。⑤手術入路。辛志軍等[21]的研究指出，相較于經椎間孔入路，經脊柱后路手術發生類脊髓高壓綜合征的風險更高，這可能與硬脊膜囊受壓的方向有關；經脊柱后路手術時，灌注液經后方直接施壓于硬脊膜囊，更易引起顱內壓升高。

不嚴重的類脊髓高壓綜合征的癥狀多能在24 h內緩解[4,14]。UBE術中難以觀察到類脊髓高壓綜合征的發生情況，因此采取相應手段進行預防是必要的：①完善術前篩查?；加酗B內疾病的患者不適合UBE治療。②在保持視野清晰的前提下，盡可能降低灌注壓力。③提高手術操作的熟練度，積極控制術中出血，盡量縮短手術時間。④保持灌注液流出順暢。對于肥胖或肌肉豐厚的患者，可橫向切開深筋膜或應用半套管，以促進灌注液流出；避免通過堵塞出口來控制出血，以免引起顱內壓升高后的代償性血壓升高，進而導致出血更甚的惡性循環。⑤術中謹慎操作，避免硬脊膜撕裂。術中一旦發生硬脊膜撕裂，應注意降低灌注壓，并及時處理破口，盡快完成手術，縮短灌注時間。

總而言之，類脊髓高壓綜合征的發生可影響UBE技術的安全開展，盡管較為罕見但仍需引起重視。術中硬脊膜撕裂在UBE類脊髓高壓綜合征的發生中扮演著重要角色，早期預防、及時處理是防止出現更為嚴重癥狀的關鍵。目前UBE技術已在國內廣泛開展，有關UBE技術灌注特點及類脊髓高壓綜合征發生機制的研究對UBE技術的安全開展與進一步推廣具有重要價值。