附子在新型冠狀病毒肺炎治療中的應用及驗案分析

吳春紅，熊鳴峰，2，3，王騰宇，2，3，吳慧婷，2，3，俞宏輝，王利勤，2，3★

（1. 南昌大學第一附屬醫院，江西 南昌 330006 ；2. 南昌大學十層脈研究所，江西 南昌 330006;3. 中日友好醫院江西醫院, 江西 南昌 330200）

國家衛生健康委員會頒布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》[1]指出，新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）是一種傳染性較強的疾病，主要臨床表現有發熱、乏力及干咳等。病情嚴重者可出現低氧血癥及呼吸困難，并快速發展成急性呼吸系統感染（SARI），甚至呼吸衰竭、多器官功能衰竭等可致死的危險并發癥，是我國甚至全球衛生健康系統面臨的一大新挑戰[2]。目前，該病流行早期因缺乏特異性疫苗及治療藥物，容易導致重型和危重型COVID-19 的發病率升高，故在國家衛生健康委員會發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》各版本中，從第四版開始，提出對重型及危重型COVID-19 患者視情況予以呼吸支持療法；從第五版開始，提出根據患者的呼吸困難程度予以糖皮質激素、血漿療法等治療[3]。在我院采用中西醫結合療法治療的128 例COVID-19 患者中，重型及危重型患者占據一半以上。我們根據患者的舌象、脈象及臨床癥狀進行辨證論治，使用附子類方治療重型及危重型患者，效果良好。本文將闡述附子在COVID-19 中的使用特點及相關典型案例分析，供同仁分享。

1 中西醫對COVID-19 的認識

中醫認為COVID-19 屬于“疫病”的范疇，病因是“疫戾之氣”，發病誘因為正虛邪盛。《黃帝內經·素問· 陰陽應象大論》中云：“天有四時五行，以生長收藏，以生寒暑燥濕風”，這表明人體的生理、病理狀況與人的先天稟賦、后天的自然環境等多種因素有關。而此次COVID-19 疫情的暴發也與多種因素有關。由國家中醫藥管理局組織編撰的《新型冠狀病毒肺炎中醫診療手冊》提出COVID-19 的主要病理性質為“濕、熱、毒、虛、瘀”，其主要病機為正氣虧虛，疫毒入侵肺經[4]。西醫認為，COVID-19 是因感染新型冠狀病毒而引起的肺炎。新型冠狀病毒是一種先前未在人類中發現的病毒，屬于β 屬冠狀病毒，其基因特征與SARS-CoV 和MERS-CoV 有明顯區別，且其在復制過程中為了不斷適應宿主核苷酸位點會不斷發生突變，可能會產生一些影響病毒傳播力、致病性和免疫原性等特性的變異株。經呼吸道飛沫傳播和密切接觸傳播是COVID-19 的主要傳播途徑，此外在相對封閉的環境中也存在經氣溶膠傳播的可能。根據COVID-19 的嚴重程度，可將其分為輕型、普通型、重型和危重型。我院收治的COVID-19 患者多為重型及危重型。對于重型及危重型COVID-19 患者，西醫多采用呼吸機進行有創機械通氣或體外膜肺氧合（ECMO）治療，而中醫多使用附子類方以回陽救逆、開竅醒神。《黃帝內經·素問·病機十九條》中說：“諸痛癢瘡，皆屬于心。”這里的“瘡”可代表西醫的感染灶。從中我們可以看出，臨床上很多感染性疾病的發生可能都與“心”有關。心肺在三焦理論中均屬于上焦，“上焦如羽”，易受熱邪等損傷而發生病變。正如引起COVID-19 暴發的SARS-COV-2 病毒，首先侵犯上焦，引起咳嗽、干咳、發熱、乏力等癥狀。在發病的早期，侵犯部位尚淺，故宜采取清輕宣透之法治療[5]，阻滯病邪繼續向中下焦傳播。失治后，可引起毒邪下侵，犯肝膽，再甚者可傷及腎臟。加之西醫多應用激素、抗生素等藥物治療本病，可傷及陽氣。故中晚期（重癥及危重癥）患者可出現心腎陽虛之證，臨床表現為神昏譫語、呼吸急促及手足逆冷等。根據相關診治指南，可選用參附湯回陽救逆。

當今多數中醫專家已從肺、脾等病位及痰、濕、熱、毒等方面闡釋了COVID-19 的病因、病機及辨證施治原則。尤其是在輕型和普通型COVID-19 的治療上，中醫藥表現出了一定的臨床優勢。SARS-COV-2 病毒引起的濕毒之邪若在體內纏綿難愈，導致病程遷延，郁久成瘀熱，濕熱毒邪持續熾盛不衰，彌漫三焦，則可致重癥或危重癥，引起肺不納氣、心不主神明、脾不能化生氣血、肝被熱毒浸潤、腎開闔失常，臨床表現為呼吸困難、神昏譫語、肢冷汗出、口唇青紫、動輒喘甚等，威脅患者的生命安全[6]。關于中醫藥在輕型和普通型COVID-19 治療中作用的研究較多，但關于中醫藥在重型、危重型COVID-19 中應用效果的研究尚少。南昌大學第一附屬醫院象湖院區為江西省重癥及危重癥COVID-19 患者的定點收治醫院，在本院中醫藥介入治療的128 例患者中，包含重型患者52例及危重型患者32 例，占總病例數的65.63%。可見當時COVID-19 患者重型及危重型COVID-19 的發病率較高。從第三版至今出版的各版指南中均指出，重型及危重型COVID-19 患者的中醫治療方案中幾乎都使用了附子。醫圣張仲景將附子稱為“藥中四維”之一，“人參、熟地者，治世之良相也；附子、大黃者，亂世之良將也”[7]。而在明清時代，附子也被眾多醫家列為臨床要藥。清末四川名醫鄭欽安創立了“火神派”，以擅長使用附子而著稱[8]。可見，附子在COVID-19治療中的應用是有據可循的。

2 附子的應用

2.1 附子在COVID-19 治療中的應用現狀

自COVID-19 發生以來，已有一些研究者對附子在本病治療中的使用情況進行了統計和分析。如許祿華等[9]以“因時制宜”為基礎，通過整理2020 年2 月17 日前（含）國家及各省市政府以及專家已經發表的COVID-19 指南及建議，通過分組的方法進行統計分析，以發現COVID-19 在不同時期的中醫藥治療規律，特別是關于該病治療中的處方用藥規律。研究結果表明，COVID-19 發病后期（即重型及危重型）多采用溫里藥治療，藥物使用頻次的統計結果表明，附子的使用頻率高達86%。鹿振輝等[10]團隊發現重癥及危重癥COVID-19 患者若出現命門火衰之象，則需運用“以火治水，三焦同治”理論，予以附子類中藥溫陽補火。周銘心[11]從五運六氣角度探析COVID-19，發現不論是從運氣還是地域或氣化方面，辨其主要病因均是風溫夾濕。他認為COVID-19 后期的內閉外脫型患者臨床可表現為發熱、呼吸困難，甚至神昏、手足逆冷等，宜采取清心開竅、補氣固脫的治法，并在處方中使用了制附子（先煎）10g。可見，附子在COVID-19 后期的治療中使用的頻率較高，且在內閉外脫型中更為常見。

2.2 使用附子治療COVID-19 的理論淵源

附子的主要功效是溫陽化氣、回陽救逆及散寒止痛，《神農本草經》謂“附子氣味辛溫有大毒，主治風寒咳逆邪氣”。現代藥理學研究表明，附子中含有的有效成分也是其毒性成分，主要為烏頭堿、次烏頭堿及新烏頭堿[12]。臨證中，附子也多由于其毒性而導致一些醫家畏懼使用，正如惲鐵樵謂“附子最有用，亦最難用”。祝味菊認為附子是“百藥之長”，根據《本草新編》中關于附子的引經作用“無經不達，走而不守，但可為臣使，佐群藥通行諸經”，可見其可以引導其他藥物入所需的經絡，發揮更好的藥效。祝老也提出附子既是心臟的毒藥，又是心臟的圣藥，附子的毒性成分也是有效成分。臨床上應用附子的要點是注意斟酌其使用劑量。自古以來，各專家學者也從不同角度提出了附子的作用及特點。例如，朱丹溪總結附子能行補藥之功：“氣虛熱甚者，稍用附子，以行參芪；肥人多濕，亦宜少加附子以行經……”。而劉完素則提出，附子為大辛大熱之品，無所不至，可作為諸經的引經藥。王好古則認為，附子為可入手少陽三焦、命門之藥，浮中沉各部位無所不至，為陽中之陽，可治督脈之病。附子此次被廣泛應用于重癥COVID-19患者內閉外脫證的治療中，主要與其能通行十二經及溫陽、回陽功效有關。重癥及危重癥COVID-19 患者累及的臟器較多，如肺、心臟等。西醫治療時多采用抗生素、激素等藥物。而從中醫角度來講，在治療局部炎癥、控制炎癥風暴的同時，也要對機體的整體狀態進行調治。正氣中的陽氣是人體最易耗散的能量，故重癥及危重癥COVID-19 患者可出現神志改變等陽氣不足的表現。因此在治療上，提出用附子以回陽救逆，通過“陽化氣”，溫補陽氣以固護正氣。

2.3 附子的使用注意事項

附子為有毒之物，在臨證中，尚需注意配伍及劑量的合理使用，以達增效減毒之效。關于附子的配伍，常見的是通過配伍甘草、干姜等以緩解附子的毒性；也有將熟地、酸棗仁等滋陰藥物與附子配伍，通過潛陽滋陰以緩和附子的烈性。我院使用的中藥均為顆粒劑，也就是經過不止一次加工處理的附子，其表現出來的毒性作用已不明顯，加上尚有其他藥物配伍使用，因此可顯著減低附子的毒性，保證用藥安全。實際應用后，尚未有患者訴有關于附子的副作用。也就是說，在本次COVID-19 的治療中，我們通過劑型調配、中藥配伍、劑量控制等手段，較好地發揮了附子的療效，并有效地控制了附子的毒副作用。

3 典型病例

患者某，男，63 歲，2020 年2 月16 日入院。初診：主訴“發熱1 d”，伴咳嗽、胸悶、咳痰，大小便尚可。入院后完善相關檢查，2020 年2 月16 日血常規：白細胞計數12.82×109/L，紅細胞計數4.12×1012/L，淋巴細胞絕對值0.62×109/L，淋巴細胞百分比8.1%，單核細胞絕對值0.9×109/L，單核細胞百分比15.4%。血生化：總蛋白53.7g/L，白蛋白32.8g/L。胸部CT：1）兩肺胸膜下多發異常密度影，擬為病毒性肺炎，請結合臨床隨診；2）右中肺及左肺下舌段支氣管稍擴張并感染，治療后復查；3）右下肺鈣化灶。2019 新型冠狀病毒ORFlab、2019 新型冠狀病毒N 基因均呈陽性。入院診斷：COVID-19（重型），中醫辨病“疫病”（肺腎陽虛型）。西醫給予抗生素、抗病毒、免疫球蛋白等對癥治療措施。中醫會診，刻下癥見：患者呼吸困難明顯，血氧飽和度82% ～90% ；舌淡白少苔，右肺脈寸關脈滑，雙肝緊。方用桂枝加附子湯加減，具體方藥如下：淡附片、麩炒白術、山藥、桂枝、黃芪等。顆粒劑，共服7 劑，1 劑/d，分2 次溫水沖服。二診：2020 年2 月23 日復診，呼吸情況較前改善，無發熱，血氧飽和度維持在95% 以上；復查生化功能未見明顯異常；肺脈好，雙肝稍緊，左肝稍好，無特殊癥狀；食欲可，舌淡紅、苔薄、花剝、上中焦裂紋。辨證為肝腎陽虛證，患者病情改善，效不更方，在上方中加海螵蛸18g、火麻仁15g，以改善中焦陰虛之證。該患者服用中藥一周前后的舌象見圖1-圖2。

圖1 服中藥前舌象

圖2 服中藥一周后舌象

按語：患者初診見舌質淡少苔，結合臨床癥狀，辨證為“肺腎陽虛證”，給予桂枝加附子湯以溫肺散寒、扶陽固表。方中淡附片可溫肺氣、通表陽，桂枝、白芍可調和營衛而固表；用引肺經的要藥杏仁、紫菀以溫通肺陽，提高肺主氣、司呼吸之功能；黃芪、太子參、炒白術可健脾益氣化痰，以“離照當空，陰霾自散”；當歸、炒白芍等入肝經，可滋補肝陰以疏肝柔肝，改善胸悶及呼吸不利等癥狀；配以熟地、淫羊藿等補腎納氣。全方從肺、脾、肝、腎等病位以及氣、血等方面入手，共奏溫陽扶肺、健脾化痰、補腎柔肝之效。二診時，患者經溫陽等治療后，舌質、舌苔明顯改善，故繼續守方。該患者的兩次會診中，我們使用淡附片45g 為君藥，分別配伍熟地等滋腎陰之品以緩解附子的溫陽之效，且使用顆粒劑。綜合劑型及配伍等方面，使附子的臨證療效達到最佳，且患者的肝腎功能未見異常。可見，附子在COVID-19 陽虛證患者的治療中發揮了較好的治療作用，且安全性高。

4 小結

COVID-19 是由新型冠狀病毒感染所導致的肺炎。《中華人民共和國傳染病防治法》將此病納入乙類傳染病，并按照甲類傳染病的管理方法管理。在COVID-19 的治療中，中醫藥發揮了重要作用。附子也叫烏頭，是一味溫里藥，可回陽救逆、補火助陽、散寒止痛，主治亡陽虛脫、肢冷脈微、心陽不足、胸痹心痛諸癥。將附子應用于重癥及危重癥COVID-19患者的治療中，能取得良好的療效，但用藥時需考慮其毒性，嚴格控制用藥劑量及用藥時間，并合理配伍其他中藥，已達到增效減毒的目的。