氣水交替注射聯(lián)合混合超聲在ICU重癥患者鼻腸管定位中的應(yīng)用價(jià)值

楊欽涵，萬(wàn)再軍

（秀山土家族苗族自治縣人民醫(yī)院，重慶 409900）

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是重癥監(jiān)護(hù)室(intensivecareunit,ICU)重癥患者首選的營(yíng)養(yǎng)方式。鼻腸管作為幽門后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法之一，在臨床上應(yīng)用廣泛。臨床上常采用盲插法插入鼻腸管，但不成功或置管異位的可能性較大，可導(dǎo)致氣胸等嚴(yán)重危害，甚至危及患者生命。因此，在輸注相關(guān)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)之前，最重要的是要保證鼻飼管的準(zhǔn)確定位[1]。目前，臨床上常采用腹部X 線片、聽診器法等方法來(lái)確定鼻腸管的位置。其中，X 光片是“金標(biāo)準(zhǔn)”，但存在電磁波輻射、使用時(shí)間長(zhǎng)、精度差等缺陷。聽診器法雖簡(jiǎn)單易行，但不太準(zhǔn)確。近年來(lái)，超聲在臨床多領(lǐng)域中顯示出很高的適用性，可以保證對(duì)重癥患者的合理評(píng)估[2]。超聲波在消化道中受氣體的影響比較嚴(yán)重，很容易出現(xiàn)偽影。因此，需要更加先進(jìn)的技術(shù)和專業(yè)的控制水平[3]。本研究將胃腸超聲技術(shù)與導(dǎo)管內(nèi)氣水交替注射法相結(jié)合，更直接地展示了鼻腸管顯像的實(shí)際效果，并將其與常規(guī)方法相比（以腹部X 線片為“金標(biāo)準(zhǔn)”），旨在評(píng)價(jià)其識(shí)別鼻腸管部位的可行性和效率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2021 年11 月秀山土家族苗族自治縣人民醫(yī)院EICU 收治的危重癥患者98 例，按隨機(jī)數(shù)表法分為研究組和比較組，各49 例。兩組的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡≥18 歲；2）經(jīng)主治醫(yī)師鑒定，早期必須逐步行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，必須在幽門后喂養(yǎng)的患者；3）患者自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡＜18 歲；2）有顱底骨折、上氣管或上消化道損傷等不允許插管的情況；3）存在胃腸功能嚴(yán)重下降、食管胃底靜脈曲張、消化系統(tǒng)活動(dòng)性出血、腸梗阻、嚴(yán)重的凝血障礙等疾病；4）妊娠。

1.2 方法

1.2.1 比較組 使用盲插聽診法放置鼻空腸管。插管前15 ～30 min，應(yīng)重點(diǎn)促進(jìn)患者胃蠕動(dòng)，注射甲氧氯普胺。患者取側(cè)臥位，準(zhǔn)確測(cè)量劍突至前額發(fā)際線的距離，將導(dǎo)絲放好。放入導(dǎo)管，做第一個(gè)長(zhǎng)度標(biāo)記，在25 cm 處做第二個(gè)標(biāo)記。將導(dǎo)管插入患者的胃中，當(dāng)聽診器發(fā)出落水聲或?qū)Ч芪鱿簳r(shí)，表明導(dǎo)管已在胃中。按幽門已進(jìn)入十二指腸，導(dǎo)管尾孔抽出見(jiàn)橙黃色十二指腸液。之后再次將導(dǎo)管推至105 cm以上，將導(dǎo)絲慢慢拉出，從導(dǎo)管尾部引入20 mL 生理鹽水。

1.2.2 研究組 在床邊超聲定位的引導(dǎo)下，放置鼻空腸管。置管前10 min，靜脈滴注甲氧氯普胺10 mg，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。患者取側(cè)臥位，用溫水浸泡鼻腸管，用石蠟油潤(rùn)濕鼻腸管前端。選擇鼻孔光滑的一側(cè)慢慢插入。對(duì)于清醒的患者，在插入10 ～15 cm 時(shí)，可以指導(dǎo)其吞咽，然后再將導(dǎo)管放置到45 ～55 cm。水聲分析確定導(dǎo)管已進(jìn)入胃大彎，然后將導(dǎo)管緩慢推至90 ～110 cm。如果摩擦阻力比較大或者被頂出，可以撤出5 ～10 cm 后再往前推。如有必要，可旋轉(zhuǎn)推動(dòng)。在整個(gè)過(guò)程中，可以不斷地拉拔和插入導(dǎo)絲。完成置管后，拉出導(dǎo)絲，將鼻腸管體外端固定在鼻尖處。患者平臥，使用S-ICU 超聲機(jī)（英國(guó)Sonox 公司）對(duì)其進(jìn)行檢查，使用頻率為2 ～5 MHz 的凸陣相機(jī)從劍突下方垂直掃描，發(fā)現(xiàn)幽門后旋轉(zhuǎn)相機(jī)進(jìn)行掃描。在胃部，尋找雙軌標(biāo)志，然后用20 mL 注射針將20 mL氣體注入管內(nèi)。完成注射后，抽取20 mL 0.9% 氯化鈉溶液進(jìn)行注射。進(jìn)行37℃無(wú)菌試驗(yàn)。回聲影消退后，尋找雙軌征，明確鼻腸管在胃內(nèi)（圖1）。然后用相機(jī)橫坐標(biāo)掃描胃區(qū)橫坐標(biāo)幽門后腸腔，再次尋找雙軌征。當(dāng)雙軌標(biāo)志顯示不清楚時(shí)，可注入氣體和氯化鈉溶液加強(qiáng)顯影。然后用上面的水蒸氣代替皮下注射確定鼻腸管的位置（圖2）。留置鼻腸管后，放射科醫(yī)師在床前進(jìn)行腹部平片檢查，然后閱片并出具報(bào)告。成功插管后的腹腔X 線圖像如圖3 所示。

圖1 氣-水交替注射后胃腸管在胃內(nèi)的顯像

圖2 氣-水交替注射后胃腸管在腸管內(nèi)的顯像

圖3 鼻腸管成功置管X 線顯影

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的一次插管通過(guò)率、總插管時(shí)間、到達(dá)胃部時(shí)間、通過(guò)幽門時(shí)間、導(dǎo)管異位率。比較兩組患者置入鼻腸管的副作用，包括腹脹、腹瀉、呃逆等[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總插管時(shí)間、到達(dá)胃部時(shí)間、通過(guò)幽門時(shí)間等計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，一次插管通過(guò)率、導(dǎo)管異位率等計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組導(dǎo)管異位率、一次插管通過(guò)率的比較

研究組患者的導(dǎo)管異位率、一次插管通過(guò)率分別為2.04%、91.84%，比較組患者的導(dǎo)管異位率、一次插管通過(guò)率分別為20.41%、63.27%。與比較組比較，研究組的導(dǎo)管異位率較低，一次插管通過(guò)率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。如表1 所示。

表1 兩組導(dǎo)管異位率、一次插管通過(guò)率的比較[例（%）]

2.2 兩組總置管時(shí)間、到達(dá)胃部時(shí)間、通過(guò)幽門時(shí)間的比較

研究組患者的總置管時(shí)間、到達(dá)胃部時(shí)間、通過(guò)幽門時(shí)間分別為（24.69±6.28）min、（4.51±1.18）min、（21.22±7.18）min，比較組患者的總置管時(shí)間、到達(dá)胃部時(shí)間、通過(guò)幽門時(shí)間分別為（60.59±6.69）min、（7.21±1.52）min、（52.51±6.18）min。與比較組比較，研究組的總置管時(shí)間、到達(dá)胃部時(shí)間、通過(guò)幽門時(shí)間均較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組總置管時(shí)間、到達(dá)胃部時(shí)間、通過(guò)幽門時(shí)間的比較（min，± s）

表2 兩組總置管時(shí)間、到達(dá)胃部時(shí)間、通過(guò)幽門時(shí)間的比較（min，± s）

組別 總置管時(shí)間 到達(dá)胃部時(shí)間 通過(guò)幽門時(shí)間研究組（n=49）24.69±6.28 4.51±1.18 21.22±7.18比較組（n=49）60.59±6.69 7.21±1.52 52.51±6.18 t 值 15.845 12.568 12.113 P 值 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組定位效果的比較

研究組患者的定位準(zhǔn)確率為97.96%，比較組患者的定位準(zhǔn)確率為87.96%。研究組的定位準(zhǔn)確率高于比較組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組定位效果的比較

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

研究組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為4.08%，比較組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為18.37%。研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于比較組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[例（%）]

3 討論

借助鼻腸管進(jìn)行幽門后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是ICU 患者常用的治療方法[5]。在置管過(guò)程中，鼻腸管能否通過(guò)幽門是置管的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和難點(diǎn)，也是置管成功的標(biāo)志。腹部聽診器法作為一種傳統(tǒng)的精確定位方法，在臨床上被廣泛應(yīng)用。但是聽診器無(wú)法區(qū)分鼻腸管是在胃里還是在結(jié)腸里[6]。它具有很強(qiáng)的主觀性，靈敏度差，準(zhǔn)確性低。床前X 光是現(xiàn)階段準(zhǔn)確定位鼻腸管的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但整個(gè)檢查過(guò)程耗時(shí)較長(zhǎng)，有時(shí)會(huì)延誤患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施[7]。此外，X 光檢查需要患者移動(dòng)，而大多數(shù)危重患者由于身體狀況不適合移動(dòng)，檢查受到限制[8]。隨著床邊超聲，特別是胃腸超聲在臨床上的逐步推廣，超聲作為一種新型的專用工具，對(duì)鼻飼管的成功置入起到了關(guān)鍵作用[9]。王龍君[10]曾報(bào)道，一位孕婦因懷孕嘔吐而不得不借助鼻胃管補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，置管中超聲波的使用成功地防止了孕婦和胎兒受到輻射源的傷害。朱瑞等[11]的研究顯示，與X 線相比，用超聲確定鼻胃管位置的準(zhǔn)確率更高。一項(xiàng)針對(duì)130 名接受機(jī)械通氣患者的多核心研究顯示，超聲定位鼻胃管的敏感度為98.3%。然而，超聲的精確定位在臨床應(yīng)用的過(guò)程中往往會(huì)受到諸多因素的影響[12]。有研究指出，超聲碘油技術(shù)可以提高成像的實(shí)際效果，提高定位的準(zhǔn)確性[13]。本研究采用向鼻腸管腔內(nèi)注入蒸汽和生理鹽水的方法提高成像效果。注氣后亮帶標(biāo)志的基本原理是鼻腸管內(nèi)的氣體與腸腔的聲阻抗存在明顯差異，然后可顯示出清晰的氣體反射面[14]。由于超聲波的作用，通常反射為條狀強(qiáng)回波。注入液體后，蒸汽反射面會(huì)消失。這種方法可產(chǎn)生更好的亮度和對(duì)比度，有利于鼻腸管的定位。有研究指出，與常規(guī)超聲相比，混合超聲聯(lián)合氣水交替注射法可交替產(chǎn)生高亮度強(qiáng)回波帶和雙軌征，成像效果有所提升，有利于準(zhǔn)確找到鼻腸管的頭部[15-17]。本研究的結(jié)果顯示，與比較組比較，研究組的導(dǎo)管異位率較低，一次插管通過(guò)率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與比較組比較，研究組的總置管時(shí)間、到達(dá)胃部時(shí)間、通過(guò)幽門時(shí)間均較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組的定位準(zhǔn)確率高于比較組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于比較組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，在ICU 重癥患者鼻腸管的定位中應(yīng)用混合超聲聯(lián)合氣水交替注射法的效果較好，可縮短總置管時(shí)間、到達(dá)胃部時(shí)間、通過(guò)幽門時(shí)間，提高一次插管通過(guò)率，減少導(dǎo)管異位，且安全性較高。此法值得在臨床上推廣應(yīng)用。